【原创】食道病变，有病理(病理已发布）

水*哥

患者，男，68岁。进食哽噎感半年，现尚能进普食，有时需饮水送下食物。无胸骨后疼痛及呕吐等

[ 本帖最后由 水-哥 于 2009-2-3 14:21 编辑 ]

k****1

失弛缓症

萍****冰

病史：患者，男，68岁。进食哽噎感半年，现尚能进普食，有时需饮水送下食物。无胸骨后疼痛及呕吐等。
影像表现：食管中上段明显扩张，边缘光滑，粘膜连续，无中断。贲门狭窄，钡剂滞留。
诊断：食管失弛缓症
依据：影像表现+病史
鉴别：食管癌　粘膜中断，可见充盈缺损
　　　食管静脉曲张　　粘膜呈串珠样改变

a****y

贲门失弛缓症

黑***鸟

贲门失弛缓症

b****y

贲门失弛缓症

今***了

贲门失弛缓症，本例以食管扩张为主，未能把食管下段贲门狭窄拍摄，属于遗憾之处，也是病变不够典型。
贲门失弛缓症(achalasia of the cardia)是指食管下端及贲门部的神经肌肉功能障碍，吞咽动作时弛缓不良，食管缺乏有推动力的蠕动为特征的病变。本病分为原发性和继发性，原发性一般认为是神经源性疾病，系肌间奥厄巴赫(Auerbach)神经节细胞变性减少和缺乏，支配食管的迷走神经背侧运动核变性所致。继发性可由迷走神经切断术、重症肌无力等引起。
①.早期：食管轻度扩张， 以下半部明显，食管下段逐渐变细呈鸟嘴状，长约2～ 5cm，边缘光整。
②.中期：食管中度扩张，食管内有较多滞留物，食管下端呈圆钝形或漏斗状狭窄，边缘光滑，管壁柔软，粘膜皱襞纤细。
③晚期：食管高度扩张且伴 有延长与迂曲，严重时可达到正常横径的4～5倍，形成巨食管。
④.食管蠕动减弱或消失，出现较多的第三收缩波。
⑤.并发炎症及溃疡，则黏膜皱襞紊乱，出现溃疡龛影。
常需与本病鉴别的主要为食管下端浸润型癌。后者的主要特点为癌灶近端与正常分界截然，狭窄段呈硬管状，走行不自然可成角，狭窄段并不随呼吸动作、钡剂量的多少或解痉药的应用而有改变，狭窄段内黏膜皱襞消失。

水*哥

胃镜：食管下段平滑肌瘤
　食管平滑肌瘤起源于食管固有肌层，以纵行肌为主，绝大部分在食管壁内，即粘膜外壁在型。个别凸入管腔内呈息肉状，有蒂与食管壁相连，肿瘤可发生于食管任何部位，以中段最多见，下段次之，上段最少，在颈段的极少，肿瘤绝大部分为单发，多发的仅约2%～3%，自2个至10多个不等，肿瘤呈圆形、椭圆形，也有不规则形状，如分叶型、螺旋形、生姜形、围绕食管生长呈马蹄形的。食管平滑肌瘤病有多个肿瘤的可致整个食管壁增厚，诊断有一定困难。肿瘤质坚韧，多有完整的包膜，表面光滑。主要向腔外生长，生长缓慢，切面呈白色或带黄色。组织切片见为分化良好的平滑肌细胞，长梭形，边界清楚，瘤细胞呈束状或漩涡状排列，其中混有一定数量的纤维组织，偶尔也可见神经组织。食管平滑肌瘤变为肉瘤的很少，有的文献报告为10.8%，但有的学者认为，肉瘤为另一***病，没有直接证据说明由平滑骨瘤恶性变所致。
　　约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。进食梗噎还可能是间歇性的，其严重程度与肿瘤大小和部位并不完全平行，主要取决于肿瘤环绕管腔生长的情况，与肿瘤表面粘膜水肿，糜烂及精神因素也有关。一小部分病人诉疼痛，部位不定，可为胸骨后、胸部、背部及上腹部隐痛，很少剧烈疼痛。可单独发生或与其它症状并发。有1/3左右病人有消化功能紊乱，表现为烧心、反酸、腹胀、饭后不适及消化不良等。个别病人有呕血及黑便等上消化道出血症状，可能因肿瘤表面粘膜糜烂、溃疡所致。
　　伴发的疾病有食管癌（二者并无直接关系，因食管癌是多发病）、食管裂孔疝、憩室、食管血管瘤及贲门失弛缓症等。
[编辑本段]检查诊断
　　1、X线检查
1、 向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影。
2、钡餐造曩所见取决于肿瘤的大小形态和生长方式。腔内充盈缺损是主要表现，缺损呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚。充盈缺损上下端与正常食管交界角随肿瘤突入管腔多少而呈锐角或轻度钝角。正位时与食管长轴垂直的肿瘤轮廓由于钡餐的对比显示为半圆形阴影，出现“环形征”。肿瘤处粘膜被顶出，皱襞消失，该处钡剂较周围少，成一薄层，形成“瀑布征”或“涂抹征”。肿瘤大的在充盈缺损所在部位可见软组织阴影，透视下观察钡剂通过情况，在肿物上方稍停一下，然后在肿瘤与对侧食管壁间呈带状通过，状如小沟。肿瘤附近的食管壁柔软，收缩良好，近端食管不扩张。多发性平滑肌瘤或马蹄形肿物环抱食管，使管腔凹凸不平，粘膜显示不清，要注意与食管癌的鉴别。后者管壁僵硬，充盈缺损不规则，有粘膜破坏及龛影等。食管平滑肌瘤与纵隔肿瘤处压改变的不同在于：后者管壁处充盈缺损较浅，切线位肿物与管壁间的钡影成钝角，食管双侧壁同时向一侧偏移。食管钡餐检查也可发现其它伴发症，如食管憩室、裂孔疝等。
　　2、纤维食管镜检查 大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上纤维食管镜（实际上常用纤维胃镜）检查，检查准确率可达90%以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见，吞咽活动时，可见肿物上下轻度活动，管腔狭窄的不多。
鉴别诊断
1、食管癌，管壁无僵硬，粘膜无破坏，充盈缺损边缘光滑，肿瘤较大，上方官腔扩张不明显，均不支持。
2、贲门失弛缓：粘膜像造影剂无存瘤，充盈缺损及食管下段偏移不好解释。

k****1

确实没想到平滑肌瘤