胃穿孔误诊阑尾一例

z****y

1病例

一位50岁的女性患者。是一位农民，平时身体也没有发现什么毛病，干农活挺利索。于4小时前无明显诱因的突然出现上腹部持续性剧痛，随后右下腹痛也痛。查体：神清、痛苦面容，心肺（-），腹平坦，无胃肠型及异常蠕动波，上腹部剑突下及右下腹均有压痛及反跳痛，肌紧张不明显，肝脾肋下未及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音6次／分；血常规WBC 11×10^9／L ，N 78％；尿常规（－）；腹部超声示：肝胆胰脾双肾未见明显异常；立位腹平片：肠道轻度胀气，未见气液平面及膈下游离气体。

所以诊断为急性阑尾炎，当时没有腹腔镜，就做了开放手术。术中见阑尾浆膜层充血，轻度肿胀，僵硬。术后几个小时，患者腹痛越来越重，并表现为全腹痛痛，上腹部有明显压痛、反跳痛和腹肌紧张。再次查立位腹平片示右膈下游离气体，所以才考虑消化道穿孔。患者再次被抬上手术台，术中见胃窦部小弯侧后壁有一约0.3cm 的穿孔，漏孔内有食物残渣堵塞，最后确诊为胃穿孔。

2小编说

转移性右下腹痛是性阑尾炎的特征性表现，约70%-80%的急性阑尾炎病人表现此特征性症状。表现为发作起初上腹部或脐周疼痛，随着病情发展疼痛转移至右下腹部。看这里面两个关键词，是转移而不是合并。因为阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓阶段在第10、11胸节，所以发病起初表现为脐周牵涉痛。随着病情发展，阑尾炎症产生渗液**壁层腹膜，引起右下腹痛，所以阑尾炎特征性表现为转移性右下腹痛。

其实这个病人开始的时候出现上腹部疼痛，然后出现了右下腹痛痛。酷似转移性右下腹痛，所以就当急性阑尾炎给手术了。可仔细一瞧这个病人当出现右下腹痛的时候，上腹痛痛并没有转移或减轻，反而逐渐加重了。如果能察觉这个疑点可能这个病人就不用挨两刀了。是吧？

典型的胃穿孔 先上腹痛，扩散到右下腹或全腹

典型的阑尾炎 先上腹剧痛，后转移到右下腹。

临床上胃穿孔后，胃内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹痛痛和压痛可比上腹明显，这时候更容易误诊为阑尾炎。

还有一个情况就是阑尾穿孔后和胃穿孔后，两者均可形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。两者表现又比较近似了，这时候我们更应该关注前期的一些症状。

可能有部分风湿有点整不明白，这个病人是个胃穿孔，为什么第一次做立位腹平片的时候未见气液平面及膈下游离气体呢？那是因为在发病时间短和或穿孔比较小的时候，溢出到腹腔的气体比较少。所以这时候检查可能看不到膈下游离气体。

教材曰：胃穿孔一般都见于有消化性溃疡的病人，这个病人平常身体挺健康的，也没有听说有胃痛啊。那又怎么解释呢？小编查阅文献后发现“胃穿孔的病人多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔”。

最后总结

阑尾炎转移性腹痛一般有 3 个特点：

① 时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛

② 转移下腹痛后，上腹痛消失或明显减轻；

③ 下腹痛为固定的、持续的、局限的。

我****狠

阑尾切除术后几个小时隔下气体你就考虑消化道穿孔？你不怕是开腹后的腹腔气体？这个你是运气好吧。
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此消息发自Android版诊疗助手