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(1996年7月修订)
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1. 持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1 mV、胸导>0.2 mV。
3. 发病≤6小时者。
4. 若患者***时已是发病后6~12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5. 年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1. 两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、***组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3 kPa (160/100 mm Hg)者。
3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5. 有出血性视网膜病史。
6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15~0.3 g,以后每日0.15~0.3 g,3~5日后改服50~150 mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1. 尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10 ml生理盐水溶解,再加入100 ml 5%~10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7 500 U,每12小时一次,持续3~5天。
2. 链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150万U用10 ml生理盐水溶解,再加入100 ml 5%~10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。
3. 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用 rt-PA前先给予肝素5 000 U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:
(1)国际习用加速给药法:15 mg静脉推注,0.75 mg/kg(不超过50 mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5 mg/kg(不超过35 mg) 60分钟内静脉滴注。总量≤100 mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8 mg静脉推注,42 mg于90分钟内静脉滴注。总量为50 mg。
rt-PA滴毕后应用肝素每小时700~1 000 U,静脉滴注48小时,监测APTT维持在60~80秒,以后皮下注射肝素7 500 U,每12小时一次,持续3~5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1. 症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2. 心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间可用Lee White 三管法,正常为4~12分钟;或APTT法,正常为35~45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。
(二)间接指征
1. 心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。
2. 胸痛自输入溶栓剂开始后2~3小时内基本消失。
3. 输入溶栓剂后2~3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4. 血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6~12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1. 轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2. 重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
3. 危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常,注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1. 再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST段再度抬高。
3. 血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状动状再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
1. 急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心肌。
2. 随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1. 急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2. 心原性休克。
3. 严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。
4. 室壁瘤。
5. 室间隔穿孔、**肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1. X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2. 超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
1. 住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2. 长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。 |
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