一例死胎引产(结果己出)

千***娟

　　我收治一例病人,病历摘要:女,38岁,孕5产1.停经7月余,问诊末次月经及孕期胎动情况产妇均不能提供(有轻微智障).家属提供两个月前测血压"偏高",孕腹无增大迹象,就诊.体检:T:37.7.C,P:100次/分,R:28次/分,BP:180/120mmHg.口角处有血痂，双下肢有散在淤血斑,心肺无杂音.肝下缘剑突下3CM,肋缘下4CM,子宫底脐下2指,未闻及胎心音,宫颈不成熟.入院5分钟患者出现自发性呕吐,呕吐物呈血性．
　　急查血常规:HB:74g/L,尿常规：PRO++++,颗粒管型＋，肝功能正常.肾功能:BUN 14u,Ｃr１９０Ｕ．血凝六项检查提示出血倾向．心电图提示心动过速．超声提示死胎．
　　治疗上我先给予硫酸镁应用，血压无下降趋势，再给予全量冬眠，血压降至１６０／１００mmHg,请示上级医师：指示建议转上级医院．
　　家属拒绝转院，要求治疗尽量不行剖宫产情况下施治，
　　请帮我解一下这个难题：这病人的后续治疗情况我会每天汇报，供大家学习参考．

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-1-23 00:14 编辑 ]

米**亚

强烈建议其手术!若坚决不同意,首先做好签字谈话不同意手术,拒绝转诊!告病危! 患者可能心衰,慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。处理DIC,输冰冻血浆(输液指征参考HCT),强心利尿扩血管,镇静,平衡电解质!加用止血,预防感染!若血压控制不理想,用硝普钠.利尿主用速尿. 重度妊高征基本上能用引产方法都为禁忌,积极控制24--48小时后,选择相对安全的方法:水囊.之前可口服米非司酮.(一天2次,一次一片,共三次) 临床监测不多说了. 愚见!供参考! [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-1-23 00:01 编辑 ]

p****3

诊断:若有血小板下降,可诊断为HELLP综合症; 治疗: 1\积极治疗妊娠期高血压疾病 仍以解痉、镇静、降压及合理的扩容、必要时利尿为治疗原则。 2\肾上腺皮质激素 应用皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加平均动脉压下降，产后应继续应用，以免出现血小板再次降低、肝功恶化、少尿等危险。 3．控制出血、输注血小板 血小板>40×109／L时不易出血，〈20X 109／L或有出血时应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆. 4．血浆析出疗法 用新鲜冷冻血浆置换患者血浆. 5．产科处理 (1)分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，但有些学者认为一旦诊断成立，应立即终止妊娠，越是保守治疗效果越差。分娩方式依产科因素而定。如果宫颈条件好,可**引产,如果条件差,还是积极剖宫取胎术.不过要有大量血源. [/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2007-1-23 00:02 编辑 ]

t****n

楼主的检查有点问题, 患者有没有浮肿? 肝脏既然肿大，B超为什么没有报告？ 肝功能写错了, 血小板、血白分也没报告。

千***娟

我对电脑的操作不熟悉,有时还要电话场外指导,难免有失误,敬请谅解!
    言归正传:患者当日只进行了B超的检查,PLT,WBC正常范围.
    今日查房,患者血压160/100MMHG,无诉不适,患者并无明显浮肿,腹部B超提示多囊肝.患者一日尿量达1000ML.今进行与家属沟通并签字后应用缩宫素引产.缩宫素1U 加5%GS500ML与硫酸镁同时应用.现已出现宫缩,我们对这个病人很重视,组织了抢救小组,并做了紧急输血等抢救准备工作,当然入院时已签了病危通知书.不过我心理还是没谱,今晚如果分娩会出现产后出血吗?急性肾衰也不是不可能!我院刚不久就有一例的病人因肾衰不能纠正最后死于多脏器衰竭.
      明天接着汇报!

v****2

用药促宫颈成熟,有宫缩注意血压,产后出血,羊水栓塞都有可能
谢谢你的病历

老*子

谈点自己的看法
1.患者病史不祥，注意自发性出血情况。
2.诊断：子痫前期 重度  孕5产1 宫内孕7月  死胎  妊娠合并贫血  DIC
3.治疗  解痉降压，纠正凝血功能异常，纠正贫血，充分育家属沟通风险共担，观察肝肾功能情况，引产就不多写了。
多交流吧！

t****n

原帖由 千里共婵娟 于 2007-1-20 18:18 发表
我对电脑的操作不熟悉,有时还要电话场外指导,难免有失误,敬请谅解!
    言归正传:患者当日只进行了B超的检查,PLT,WBC正常范围.
    今日查房,患者血压160/100MMHG,无诉不适,患者并无明显浮肿,腹部B超提示多囊 ...

如果患者小便量每日在1000ml左右,肾功能一般不会有问题的. 因为每日小便大于500ml,  血液中的毒素会随小便排泄的.

y****2

有幸能与楼主一同关注这位病人的情况.谢谢楼主的分享.

藤

关注此例患者的后续报道！谢谢楼主。
又学到了好多知识呢。

千***娟

患者入院后无再次自发性出血.经治疗,体温波动37.5左右,血压波动160/100MMHG.心律稳定于100次/分左右.水肿1-2度,日尿量可达1000ML.24小时尿蛋白定量8克.血清白蛋白32.入院后已用白蛋白10克/天,共两次.
      患者于20日应用缩宫素1U,宫缩不规律,夜间停.昨天查宫颈评分6分.给予缩宫素2.5U加5%GS500ML,仍与硫酸镁同时静滴.下午2时渐出现规律宫缩,10时余分娩,胎儿娩出后徒手清宫同时,应用米索400UG含化，缩宫速20U肌注.分娩后30分钟内,宫缩尚具体,但**持续流出暗红色不凝血,半小时内达500ML,患者已行静脉切开,快速补液,输血,分娩后50分钟宫缩不具体,**流血量增多.出现休克症状,抢救小组立即协调手术室人员,携麻醉机等急救设施在产房内实施了子宫全切手术.术中应用新鲜全血1600ML,新鲜血小板800ML.甲强龙250MG,泮妥拉唑,葡萄糖酸钙,速尿等药物,手术历时50分钟左右,**全闭,腹腔置引流管,皮下置引流条.术后沙袋加压.(这在我们这是常规).
      我回来时,病人情况稳定,血压稳定于140/100MMHG,神志清.球结膜水肿明显,已限制入水量.这样的病人我们近半年抢救了三例,前两例均出现DIC,肾衰,最终都成功了!关于此例,我认为得益于前两例的经验教训!治疗中有认为不妥的地方请指出来.我先睡会儿去！

真**女

:) :handshake 辛苦了

芝*人

:lol: 渡过难关!!

a***g

不错的病例，谢谢楼主，辛苦了:handshake :handshake

小*

感谢大家拿出来分享,忽然觉得自己还有很多地方要加强