美国哈佛精神科住院医师的培训

白**果

美国哈佛精神科住院医师的培训
上海医科大学(200032) 　季建林
　　摘要: 本文介绍了哈佛精神科住院医师4 年轮训的课目, 包括多门理论课程的
学习和多种的临床实践, 旨在培养适合21 世纪发展需要的新一代精神科医师。结合
国内现状, 作者希望能有所借鉴和学习。
　　记得数年前我从英国牛津大学进修学习回来后曾打算介绍一下英国的精神科教育与
培训, 可是因为忙于琐事而一拖再拖, 至今那些资料仍沉睡于书籍之中, 甚为可惜。“前事不忘, 后事之师”, 这次从美国哈佛工作学习回来赶紧先做此事, 将过去一学年在那里所了解的一些概况介绍给国内同道。当然, 哈佛这一胜地, 国内许多学者和专家曾来此作客过, 他们的体会可能比我高深, 这里仅就
精神科住院医师的培训和教育作一简介, 请多指正。
一、培训基地
哈佛精神科分布于各附属医院, 各有专长。主要的精神科临床及科研基地为:M cL ean 医院(美国历史上最老的精神病院之一)、麻省总医院(M GH)、麻省精神卫生中心(MMHC)、犹太人女执事医学中心(B IDMC)、儿童医院、剑桥医院、乔治·贝克儿童医院(JBC) 和B righam 妇女医院等。年科研经费达2200 万美元, 年发表论著500余篇, 已成为美国乃至世界精神科临床、教育与科研的中心之一。其中M cL ean 医院侧重抑郁症与**、酒中毒与药物依赖、神经影象诊断与临床精神药理、住院精神病学等领域;M GH 侧重行为医学、会诊精神病学、进食障碍、强迫障碍、神经生物学等领域;MMHC 侧重精神病传流行病学和精神药理学的研究; 剑桥医院侧重社区精神卫生保健; 儿童医院和JBC 侧重神经生物学、儿童精神病学和社区青少年暴力等问题的研究;B righam 妇女医院侧重妇女精神卫生、睡眠障碍与躯体化障碍等领域; B IDMC 侧重药物依赖、***的危机干预以及心理治疗等方面。
二、培训的内容
宗旨是培养适合21 世纪发展需要的精神科住院医师, 要求其除了掌握基本的医学科学知识和技能外,还要熟悉神经科学的基础及应用研究动向。住院医师在3～ 4 年的临床培训过程中, 需要积累和丰富多学科的临床经验, 学会诊断和处理不同医疗背景下的各种精神疾病的患者; 并熟悉现代精神科医师的多种角色——临床医师、咨询ö会诊医师、心理治疗师、医疗小组的领导者等。通过参加医疗查房、病例讨论、门诊、社区服务等多项活动, 丰富知识和积累经验, 并在4 年的培训阶段中选择专业定向。
11 第一年:
内科轮转——精神科医师首先是一个内科医师, 需要有扎实的临床内科经验。一般为6～ 9 个月的内科轮转(其中包括重症监护病房1 个月)、2 个月的神经科, 以及1～ 2 个月的精神科急诊。每3～ 4 天值1 次夜班。
21 第二年:
全年的精神科培训, 并选择一名指导教师在今后的住院医师阶段给予指导、带教和帮助制订轮训计划。要求掌握急、慢性精神障碍病人的诊断和处理, 熟悉常规的治疗方法。具体内容包括:成人精神科病房(住院精神病学) 的轮转(3～ 6 个月) ——学会诊治各种严重精神障碍, 包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、严重的强迫症、人格障碍和进食障碍。掌握精神药物的应用指征和副反应处理, 以
及电抽搐(ECT ) 治疗。急性精神病学服务(3 个月) ——学会对急性精神病人的检查、诊断和临床处理, 以及熟悉处理内、外各科病人的有关精神科会诊。门诊和社区服务(3～ 6 个月) ——学会用生物心理社会医学模式来处理急、慢性门诊病人, 在上级医师指导下, 熟悉用药物治疗、个别心理治疗、集体与家庭治疗来处理病人。一年中每周平均有4～ 6 小时的门诊。另外, 全年需参加每周二个半天的专题讲座, 其中必修的课程有: 心理治疗与心理社会学方法简介、认知和行为治疗É、精神药理学简介神经病学É、集体治疗、器质性精神障碍、人类发展、人格障碍、药物滥用、精神分裂症、情感障碍、焦虑障碍、创伤应激和进食障碍、精神科的科研, 以及T 2group (心理治疗的一类方法)。
31 第三年:
重点是提高住院医师的诊断和治疗技术水平, 使之成为合格的专科医师。必修的轮
转科目有:会诊—联络精神病学(6 个月) ——学会处理精神疾病的躯体主诉、内外各科病人的情绪和心理问题, 以及对谵妄、痴呆和药物滥用病人的专科处理。社区精神病学(6 个月) ——每周一天参加社区工作, 熟悉有关学校精神卫生、司法精神医学以及康复精神医学等方面的知识,并积累与各种医疗职业及相关专业人员共事的经验。全年定期的成人精神科门诊——门诊精神病人的诊治是第3 年的作重点, 每周15～ 25 小时。积累和丰富各种门诊治疗服务的经验, 主要是精神药物治疗和心理治疗两个方面; 并且要随访治疗至少20～ 30 例病人。药物治疗除了要掌握各种精神障碍的药物选用原则外, 还要熟悉药物治疗的研究方法和有关的研究报道。心理治疗需要在上级医师指导下, 每周至少有3 小的心理治疗工作,包括个别动力学心理治疗、行为治疗、认知治疗、夫妻ö家庭治疗以及危机干预等, 熟悉在集体治疗中医师的角色和集体动力学中防御方式等。如果是选修儿童精神病学专业, 则全年为儿童精神病学的轮转(略)。必修的专题讲座有: 社会和社区精神病学、精神科的科研、整合心理治疗É (包括精神分析的客体关系和人际心理治疗在短程和长程心理治疗中的应用)、神经病学Ê、认知—行为治疗Ê、儿童精神病学、门诊病入药物治疗, 以及短程心理治疗方法介绍等。另外, 可有每周10 时、为期半年的选修科目, 可以参加某项课题的研究、准备文献综述, 或者是参与低年住院医师培训的指
导教师工作等。
41 第四年:
在完成上述必修的轮转科目后, 这一年为高年住院医师, 每周有10～ 25 小时的门诊。主要是根据自己的志趣, 挑选专业方向,从事某一临床或基础的科研项目, 或从事儿童精神病学、老年精神病学、精神药理学或会诊—联络精神病学等临床工作, 进一步提高自己的专业技能和水平; 并参加临床教学、示教指导和科研。必修的科目有:至少有3 个月的临床工作。司法精神医学, 积累一定的司法鉴定经验。
必修的专题讲座(每周半天、为期半年) 包括: 整合心理治疗Ê、司法精神医学、性别及其性相关问题、临床经验总结、病例报告。
51 考试:
每年轮转结束后都有一次标准精神科笔试和面试, 旨在考核每名住院医师的理论与实践掌握情况, 发现其存在的不足, 并在今后予以克服。
61 选修科目:
第三年的选修专题讲座有: 科研论文写作、普通精神病学心理治疗病例讨论、精神药理学病例讨论、心理治疗高级课程、夫妻家庭治疗课程、T 2group、集体治疗示教、儿童精神病学病例讨论、自我心理学等。第三年和第四年临床选修轮转的专科有: 老年精神科、酒依赖及药物滥用专科、H IVöA IDS专科、进食障碍专科、精神药理与心身疾病、初级医疗保健精神医学、ECT治疗室、住院精神病学门诊病人心理治疗专科以及夫妻ö家庭治疗专科等。
三、体会
综观哈佛精神科住院医师的培养计划,笔者深切体会到精神科在国外已成为综合生物学、心理学、人类学、社会学等知识的一门临床医学, 精神科医师不仅应该需要有扎实的临床医学知识和技能, 还应该具备良好的人际交往, 丰富的人文与社会学知识, 学会与多种学科背景人员共同工作的能力与经验。反观国内的精神科住院医师培训, 虽然前几年曾展开过热烈的讨论和变革, 但仍过多的局限于“精神病院式”或“住院精神病学”的诊治模式, 有必要引起我们的反思。因为随着生物心理社会医学模式的转变、医学技术的进步、以及人们生活水平的改善和对健康保健意识的提高, 心理健康已被更多的人所理解和重视。特别是近年来的许多国内研究已证实, 非精神病性的心理障碍, 如焦虑障碍、抑郁障碍、人格及适应障碍等在普通社区人群和综合性医院病人中并不少见,需要更多的精神科医师走出精神病院, 学会与其他内外各科医师合作, 共同开展广义概念上的精神卫生服务。有关治疗学方面, 国外的精神科住院医师培训一贯注重“两条腿走路”, 即药物治疗和心理治疗并重, 特别是心理治疗的培训已
形成一整套的系列培养方案。反观国内, 由于历史的原因, 传统的中国精神病学教科书(20 年以前) 几乎没有心理治疗的章节, 更没有这方面的系列培训和临床实践。虽然近20年来, 心理咨询和心理治疗已在国内得到了很大发展, 但如何纳入精神科住院医师的培训计划并付诸实施仍有待探索与实践。据笔者所知, 目前除极少数地方或多或少有这方面的住院医师培训内容外, 绝大多数的精神科医师仍缺乏心理治疗的理论与实践训练。
可以这样说, 在精神病学发展史上, 心理治疗一直是精神科医师的专科治疗技术之一,然而国内以前这方面是空白。借用我国现代外科学前辈沈克非教授的一句话“好的外科医师是内科医师加一把手术刀”, 那么, 好的精神科医师应该是内科医师加心理治疗。希望今后在这方面的培训能有所改进。
        当然,“长江后浪推前浪”,“青出于蓝而胜于蓝”, 精神科住院医师的培训与教育关系到中国未来精神科的发展与前途, 因为现在的住院医师和今后的住院医师将是下一世纪的主力军和生力军。因此, 如何借鉴国外的经验, 缩小国内外临床教育与培训的差距, 以及怎样结合中国的国情付诸实践, 将是国内精神科教育与临床工作者所面临的挑战。

白**果

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