【转贴】2006 老年人他汀治疗回顾与进展

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北京大学第一医院 作者：刘梅林　 2007-1-9 11:59:01 点击： 次 发表评论

      随着人口老龄化，心血管疾病的发病率进一步增加。增龄、血脂异常是心血管疾病的***危险因素，但老年人血脂异常对心血管疾病的影响一直是争论的话题。几个大规模临床试验的老年亚组结果证实，降低升高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平可减少心血管病的危险；但受试者的年龄多在60-80岁之间，为临床筛选病例，他汀降脂治疗对临床医疗实践中普通人群的影响、在老年人群中是否能同样获益、以及长期治疗的安全性是尚待回答的问题。目前，尚无前瞻性、大规模、随机、专为老年人设计的临床试验证实老年人降低LDL-C对老年人的益处。为有效预防和治疗老年人的心血管疾病，是否应使血脂达标也成为现代医学关注的热点。本文对老年人他汀降脂治疗进行回顾并对进展综述如下。
      过去对老年人胆固醇与心血管疾病关系的汇总研究为矛盾结果，部分大规模研究证实胆固醇与心血管疾病关系密切，而其它大规模研究则证实血脂与心血管病的风险无关。基因和环境因素与衰老过程中的脂代谢变化密切相关，老年人的生理变化决定了随年龄增加血脂水平发生变化，60岁以前总胆固醇和甘油三酯呈升高趋势，70岁以后呈下降趋势。在此过程中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）相对稳定，仅表现为随年龄增加HDL抗氧化能力降低。因此，HDL-C降低是老年人更重要的心血管病危险因素的预测因子，比LDL-C升高更有价值。

      在他汀治疗对心血管病影响的一级预防试验中，The West of Scotland Coronary Prevention Trial (WOSCOPS)、The Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS)亚组分析分别证实了普伐他汀、洛伐他汀明显减少老年人心血管事件，由于不是专为老年人设计的临床试验，老年人的比例较低，难以得出令人信服的结论。冠心病的二级预防试验The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)、The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) 试验、Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) 研究，对老年亚组的分析表明，降低胆固醇治疗减少冠心病的危险、降低死亡率。PROSPER研究是针对70-82（平均75）岁老年人他汀治疗的随机、双盲、对照试验，普伐他汀治疗使冠心病所致死亡和发生心肌梗死的绝对风险降低，但未能降低总死亡率，同时新发癌症总数增加、癌症所致的死亡有增加趋势。PROVE-IT 研究对65岁以上老年人的亚组分析未发现复合心血管终点事件的减少。在IDEAL研究中，年龄£80岁的心肌梗死患者服用常规剂量的辛伐他汀或高剂量的阿托伐他汀，阿托伐他汀未能进一步减少主要终点事件，未减少冠心病死亡及全因死亡率。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）的老年（60-75岁）亚组分析结果显示，血脂康（含洛伐他汀10mg）明显降低患者的冠心病事件、冠心病死亡、肿瘤死亡及总死亡率。
      Mehta等（Am J Cardiol 2006;98:923–928）最新发表的他汀使用与否对退伍军人死亡率的比较研究，对美国退伍军人健康服务数据库中美国10家医院1996年至2004年近150万人进行汇总分析，人群中近半数年龄超过70岁，使用他汀治疗者平均71.7岁，中位数73岁，绝大多数（>90%）为男性，随访期1-5年。使用他汀者有更多心血管病死亡的***危险因素，如年龄、冠心病史、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常；同时也更多使用了具有心血管保护作用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、b受体阻滞剂、阿司匹林等。结果表明他汀明显降低了总胆固醇、LDL-C水平并轻度增加HDL-C水平。尽管不能除外其它心血管病治疗药物的保护作用，他汀使死亡率明显降低，即使校正了其它影响因素降低死亡率的作用仍然存在(odds ratio 0.54，95% CI  0.42 ~ 0.69， p <0.0001)，应用他汀比未接受他汀治疗者多延长生命2年。根据危险因素（包括年龄、糖尿病、心肌梗死病史、高血压、LDL-C>100 mg/dl、正在吸烟）评分，分数越高他汀降低死亡率的作用越明显，降低死亡的相对危险分别为：1分22%，2分40%，3 分46%，4分48%，5 或6分49% ；如不存在上述危险因素他汀则不能使死亡率降低。此研究基于巨大数据库，证明了他汀治疗对老年退伍军人人群的保护作用，其重要意义在于首次证明他汀挽救生命的作用与危险因素间存在递增关系，即心血管病的危险因素越多他汀治疗降低死亡率的作用越大。
      总之，大量循证医学证据表明他汀治疗可显著降低老年人心血管疾病所致的死亡和心血管事件，可安全、有效地用于大部分80岁以下的人群。因此，应鼓励具有心血管疾病危险因素的老年人使用他汀治疗。目前，仍不主张对低危的老年患者进行他汀治疗。对所有的老年患者均应鼓励采取健**活方式，尽量采用非药物的方法使血脂达标。应根据患者心血管病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，如无特殊原因或禁忌，对具有心血管疾病危险因素的老年人提倡降脂达标。在确定使用他汀剂量时，应考虑老年人使用相同剂量的他汀降低LDL-C的作用比年轻人增加(3-4%)的特点，避免使用大剂量他汀所带来的不良作用。鉴于高龄老年（>80岁）、>65岁女性群体尚无更多他汀治疗获益的循证医学证据，应充分考虑降脂治疗的利弊，根据患者的整体状况、合并其它疾病及合并用药情况，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到提高生活质量、降低死亡率和减少心血管事件的目的。在血脂研究领域，升高降低的HDL-C和综合调脂治疗对老年人预后的影响是未来应关注的热点，我们期待更多专为老年人群设计的大规模随机临床试验，以解决人口老龄化所带来的更多困惑，回答老年人调脂治疗过程中的系列问题。