【原创】一个病例

m****1

病例特点：
1、78岁女性，入院前8天无明显诱因出现发热，体温在39~40度，多在下午至晚上发热为主，在发热前有寒战，无全身大汗。伴全身肌肉酸痛，轻微头痛、咳嗽，痰少。无伴气促、心悸、呕吐、胸痛、抽搐，在当地诊断“肺炎”，先后予PG-Na、克林霉素、链霉素、利福平等治疗，病情无好转。起病第8天下午转至我院就诊。既往无“结核”病史，近期无外出旅游。
2、入院时体温37.8度，呼吸20次/分，脉搏72次/分，血压100/50mmHg。体型消瘦。神志清楚。全身皮肤未见焦痂、皮疹，无黄染，浅表淋巴结未及肿大。全身多处肌肉有压痛。巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体不大，无化脓点。颈稍抵抗。双肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音，以右侧较明显，未闻及干罗音。心律72次/分，律整齐。腹软，无压痛反跳痛。肝、脾于肋下未及。双下肢轻度凹陷性浮肿。
3、入院检查：心电图、B超未示异常。胸片：右下肺感染。血常规：WBC22.31*109 /L，中性分叶91.3%，淋巴3.7%。HGB103g/L，血常规未见疟原虫（血常规是在入院发热时做的）。生化检查：AST67.0U/L、ALT50.0U/L、GGT62.0U/L、CRP161.52mg/L。外斐氏试验3项均为1：20。   PPD试验（-）。
        入院后予头孢他定2.0 Bid，至第四天仍有发热，最高达38.8度，白天体温可正常，夜间即发热。复查血常规示：WBC17.1*109 /L，中性分叶93.1%，淋巴2.6%。改用氯霉素1.0 Qd，氟罗沙星0.4 Qd。（氯霉素共使用5天，氟罗沙星因考虑患者出现过敏，只用2天），仍有发热，多在下午和夜间，不超过39度。患者间咳嗽，无痰，肺部仍有罗音，稍减少，在停用氯霉素的同时予阿奇霉素0.5  Qd治疗。考虑患者使用较多抗生素治疗，起病时间较长，不能排除合并真菌感染，遂联合氟康唑治疗。于用药当天晚上，体温最高不超过38度，第二天起体温降至正常，精神、胃纳均有好转。肺部罗音消失，呼吸音转清。
        因为没做血培养及痰培养，具体病原菌不明确。但是老年人抵抗力弱，在细菌感染的同时较容易合并真菌及不常见菌的感染。
        以上是我最近的一位病人的简单治疗过程，中间有什么地方要注意和改进的请各位指正。谢谢！

[ 本帖最后由 mcwh1981 于 2006-12-27 20:56 编辑 ]

清*

您的发言非常精彩，请再接再厉！

Y****X

为什么不做个痰细菌培养？看来是属于真菌感染了！

m****1

有准备做痰培养的，但是患者一直痰少，难以完成这个检查！
现在患者已经出院，回访时了解到患者出院后没再次发热，一般情况良好。

鼓**用

你用四联的抗生素 没人查？
患者到底是哪种肺炎  我还是不明白

m****1

用药真的好乱。:L
氯霉素和氟罗沙星是上级查房时建议用的，考虑在当地医院已经用了长时间的抗生素类药才使用的。
我不明白为什么白天患者体温正常，到傍晚开始体温逐渐升高，22时到24时达到高值。

b****7

我个人觉得此例患者应该是肺炎支原体合并其他细菌感染.............

支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。近年来，支原体感染日益增多，时而发生局部流行。据报道，支原体肺炎占小儿肺炎的15%至20%，占各种肺炎的10%。

　　支原体是介于细菌与病毒之间、能***生存的最小微生物，一年四季都能对人体产生致病力，但以秋冬为多，每3至4年有一次流行。近两年，发病率明显增高，不仅儿童和青少年发病，成人、婴儿中亦非少见。支原体感染的特点之一是：年龄越小，其临床表现越不典型，但病情较重。

　　支原体肺炎发病初期通常表现为乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等，头痛显著、发热高低不一，可高达39℃。2至3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性**性咳嗽，咯少量粘痰或粘液脓痰，有时痰中带血，发热，可持续2至3周。热度恢复正常后可遗留咳嗽。X光检查表现多样化，早期肺部显示纹理增加及网织状阴影，后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影。少数病例可出现胸腔积液。病人周围血白细胞计数多正常。明确肺炎支原体感染可从支气管分泌物中分离支原体，并进行血清特异抗体检查。在本例患者出现了高血象，高中性分类，且患者年龄偏大容易合并其他细菌感染应予考虑！
大环内酯类抗生素，如红霉素，阿奇霉素是肺炎支原体感染的首选药物，成人每日剂量2g,分次服用。罗红霉素（0.3/d,分2次服）、阿奇霉素（0.5/d，每日1次）的效果亦佳，且不良反应少。喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2-3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查结果，选用针对性抗生素治疗。在本例患者的治疗中楼主后期使用了阿奇霉素取得了疗效，可以更进一步支持支原体感染的诊断！
       本人是低年资住院医师，以上大部分为从书本上整理所得，希望大家批评指正！！！

[ 本帖最后由 ben1027 于 2007-1-3 21:46 编辑 ]

k****i

就以上而言,患者自发病总共用了八种抗菌素!可能还要多,乱!!!:L

s****u

反正把常见的细菌都覆盖了，最后病人痊愈了。啥菌就不好说了。

m****1

请教了高年资的师傅，认为支原体感染的可能性大。理由是真菌感染的话在用药后体温不会这么快就下降至正常。

J****5

学习了:handshake