【资源】识别心尖球形综合征——Apical Ballooning Syndrome

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[ESC/WCC2006]识别心尖球形综合征——Apical Ballooning Syndrome
                      南方医科大学南方医院心内科 吴平生  

        在2006年ESC的Highlight大会上，Dr. S.D. Kristensen特别强调了心尖球形综合征——Apical Ballooning Syndrome，那么，什么是心尖球形综合征？本文对其作一简述。心尖球形综合征可能是一种急性扩张性心肌病，具有如下特点：突然发生类似心绞痛样的胸痛；心电图表现有典型的ST段抬高、多导联T波倒置和异常的QS波；超声心电图或左室造影见前壁下部和心尖部非连续的室壁运动异常；有限的心肌酶释放。其临床表现类似急性心肌梗死，但多发生于冠状动脉造影没有明显血流动力学狭窄证据的病人。这些病例虽然有明显的心室收缩功能损害，但是，其一个显著的特点是突然起病，之后快速好转。而且，女性患者占明显优势。

        1991年，Dote首次在日文文献中报道心尖球形综合征，并命名为“tako－tsubo”（日语意为章鱼陷阱）心肌病，因为其收缩末期心室造影图表现为奇特的圆形底部和狭窄的颈部。此后，日本、欧洲及美国均有心尖球形综合征的系列病例报道。

        流行病学

       心尖球形综合征确切的患病率还不清楚。最近几年，公开报道的患该综合症的病人数不断增加。美国Bybee等最近进行的研究报道：2002到2003年提供给研究者机构的ST段抬高ACS中2.2％为心尖球形综合征。Ito等报告在可疑ACS病人中，有1.7％为心尖球形综合征，而Matsuka等报告有2.2％。入院时出现提示急性心肌梗死的突发心力衰竭和异常Q波或ST－T改变的病人中，Akashi等诊断为心尖球形综合征的占2.0％。

        病人的主要症状

        根据一项Monica的系统研究，286个病人中女性病人有254个（占88.8％）。病人的年龄为：10－89岁，平均年龄为58－77岁。14个研究中有11个进行了冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素评价发现：43％的病人有高血压病史、11.0％有糖尿病病史、25.45％有血脂异常病史，23％现在或过去吸烟史。

        左室心尖球形综合征常常由心理或生理应激诱发。26.8％的患者有心理应激，如亲戚或朋友意外死亡、家庭虐待、对抗性争论、灾难性的医学诊断、生意失败或赌博亏损；37.8％的患者有生理应激，如过度工作、哮喘发作、胃镜检查以及恶化的全身性疾病。

        最常见的临床症状是类似心绞痛样的胸痛和呼吸困难，但不是所有的病人都有这些症状。其中胸痛为主要症状，发生率约67.8％；呼吸困难发生率约17.8％。较严重的临床表现如心源性休克和室颤也常见，发生率分别为4.2％和1.5％。

         辅助检查

        最常见的心电图异常是ST段抬高和T波倒置，常见于急性期和亚急性期。81.6％病人有ST段抬高，其中有83.9％病人常常有心前导联ST段抬高； 64.3％病人出现T波异常；31.8％的病人有Q波。

        86.2％的病人，在刚发病或入院治疗的第一个48小时内，血清肌钙蛋白阳性。73.9％病人中有CK－MB升高。但是，心脏生物标记水平常常只是轻微的抬高。

        多数病人冠脉造影没有发现典型的梗阻性冠脉病变。大多数病人冠状动脉正常或只有中度管腔狭窄（<50％的管腔狭窄）。15.8％的病人出现短暂的、动态心室内压力阶差。病人入院时常有明显的左室功能不全，平均EF值为20％－49％。但是，左室收缩功能不全及伴随的明显心尖局部室壁运动异常通常在7－30天内得到快速改善，随后平均EF值上升到60－76％。在急性期，所有病人都有中到重度的心室中部及心尖运动不能或运动障碍，伴心底部功能正常或运动过度。所有存活的病人心室中部或心尖室壁运动异常完全消失。

        预后

        该综合征总体预后良好。住院病人死亡率为1.1％（共286病人死亡3人，其中两人死于多器官功能衰竭，一人死于卵巢癌）。心力衰竭伴或不伴肺水肿是临床最常见的并发症，发生率约17.7％。复发率约3.5％；但是，受随访报告丢失及随访的病人中随访评估时间差异的影响，真正的复发率尚不清楚。

        病理生理机制

        冠状血管痉挛可能在某些病例中起到重要的病理生理作用：在目前的研究中发现个别病人存在弥漫性的多支血管痉挛。很多研究评价了血管造影中自发的或可诱发的心外膜多支血管痉挛现象。只有少数病人在冠脉造影中经历过自发心外膜多支血管痉挛（212人有3人发生，1.4％）。一些观察者采用激发试验，如注入**或乙酰胆碱来评估可诱发的冠脉痉挛，84个评估的病人24人（28.6％）在注入一种激发试剂后出现多支血管痉挛。但是，不同组的结果差异很大。日本报道的痉挛性缺血较常见，自发和诱发的冠脉痉挛的发生率分别为1.8％和27.7％。

        Abe等用Doppler导线或对比超声心动图评价了冠脉微循环。虽然只是基于少数病人，但是他们的结果提示冠脉微循环没有明显异常。相反，Kuisu等发现与对照组相比在急性期及随访期，左室心尖球形综合征的28个病人TIMI 帧数――冠脉血流的有效指标明显较高。Bybee等通过评估入院病人的冠脉血管造影片证实了这些发现。他们还评估了16个患该综合征的病人的TIMI 帧数。这些病人与16个年龄和性别匹配的对照相比较，发现所有的有短暂左室心尖球形综合征的病人的一支或多支心外冠脉血管有典型的异常TIMI 帧数；10个病人在所有三支主要心外膜血管分布区有典型的异常TIMI 帧数，这说明TIMI 帧数较对照组有显著的升高。这些观察者用弥漫性冠脉微血管功能障碍来解释他们的发现，并提示这种异常可能在该综合征的发病机理中起到重要的作用。但是，微血管功能障碍是该综合征的原发性原因还是继发现象仍不清楚。

        巨大的心理或医学应激引起过度交感神经激活可能起关键的病理生理作用。已认识到急性蛛网膜下出血和嗜咯细胞瘤内分泌危象有短暂的局部左室顿抑。儿茶酚胺毒性引起选择性心肌顿抑，远端左室心尖壁表现尤其易损的现象支持上述假设。Wittstein等比较了13个左室心尖球形综合征的病人和7个因急性心肌梗死（Killp III级）入院的病人血浆儿茶酚胺，发现有短暂左室心尖球形综合征的患者儿茶酚胺水平高二到三倍。但缺少评估血浆儿茶酚胺水平改变先于临床异常发展的预期数据，因此不能证明它们的因果关系，儿茶酚胺水平的升高可能是一个伴随现象或该综合征引起的血液动力学异常的结果。

        用SPECT评估心肌灌注，结果显示中度或重度心肌缺血。因此，Abe等报道：13个在急性期行静息状态下锝－99m心脏成像的病人中有11人（85％）左室心尖放射性同位素摄取减少。他们解释心肌灌注减少的核成像作为损伤的冠脉微循环直接证据，损伤的冠脉微循环是这一综合征的成因机制。

        有人提出心肌炎作为一个可能的机制。在有限病例数下进行的心内膜心肌活检一律不能给心肌炎提供组织病理学证据。最有说服力的是，在目前的研究中鈼－增强MRI没有发现局部T2增强，而T2增强在鉴别已被生物活检证明的淋巴细胞性心肌炎是心肌炎症还是坏死很有说服力。此外，所有被评价的病人的病毒抗体均为阴性。

        治疗

        由于缺少具体评价不同治疗的研究，该综合征的治疗仍然完全依靠经验，它应该根据病人的就诊时特点个体化。用利尿剂和血管扩张剂的标准支持疗法似乎是合理的。β－激动剂一般来说应该避免使用，有血流动力学不稳定的病人机械支持治疗似乎更合适。

        心尖球形综合征是一个有典型特征的新的诊断。它多常发生于女性。从急性心肌梗死中鉴别心尖球形综合征很重要，因为误诊可能导致治疗中应用血栓溶解剂，把病人置于不必要的出血风险中。不幸的是，除了急性期冠脉血管造影，没有任何临床、放射学、或实验室的特点让临床医生肯定诊断该病。临床医生应该警惕这个综合征的存在和典型的临床表现，特别是女性且近期有急性情绪或生理应激者。

        参考文献

       1.Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J. 2006;27(13):1523-9.
       2.Dec GW. Recognition of the apical ballooning syndrome in the United States. Circulation. 2005;111(4):388-90

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谢谢您的文章，受益匪浅。

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