【消化征文037】一个消化内科特殊病例的记录与浅析

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我今年研二，消化内科专业，是应届直接考上来的，临床经验少，见的病例也不多，在我这半年管床期间，有个病例让我记忆深刻，写下来和大家分享。
     老年男性，63岁，在今年8.19第一次入我科，当时不是我管。患者无肝炎史，无心肺异常史，有饮酒史20年，糖尿病史2年，有服不明降血糖药史（中药），在服后一周出现黄疸，发热，肝功异常，作了检查经排除诊断为“药物性肝炎”，治疗16天肝功恢复正常出院。
       一个月后复查肝功正常，但三天后突然出现呕吐，吐了三次，均为胃内容物。最后一次为咖啡色样物质，约50ml。吐后患者头晕，发汗，意识不清，发烧（38.2），全身皮肤巩膜快速黄染，家属急送入我院急诊，推入病房，经补液对症治疗7小时后神志恢复，再无呕吐。二天后入我科住院，这次我管。患者来时已神清，精神好，不发烧，步入病房；查体皮肤巩膜中度黄染，心肺正常，肝脾未触及，无移动性浊音；查肝功转氨酶，胆红素均高；尿淀粉酶有一过性增高，血淀粉酶一直正常；B超CT示：轻度脂肪肝，余未见明显异常；自述无任何不适，为作系统检查，明确病因，以防再犯，遂入我科。
       病情分析：一月前患者因有用不明药物史，根据病史及作检查排除，诊断为“药物性肝炎”，治疗后恢复。但这次很快又出现肝功受损，无用药史，只打胰岛素针。临床表现二次相似：黄疸，发热，用药后（保肝降黄）很快恢复，我们就不能再诊为“药物性肝炎”。考虑了许多病：酒精性肝病，自身免疫性肝病，胆汁淤积性肝病…….；且又有吐血史，做了胃肠镜排除了胃肠疾病。这次系统的做了消化病的检查，未有任何特殊阳性发现，就是有轻度脂肪肝和轻度胃炎。患者这次住院14天，其间未有不适，就是黄染，黄降得很快(二次都很快)，肝功正常后出院，出院诊断也不明确。
        说实话我现在还很迷茫，目前我的理解是：患者老年，身体状况一般，有饮酒史多年且一月前肝功受损，故患者基础肝功就不好；外界因素(后问发病那天和老伴吵架，动怒)引起肝功再度受损，遂发病。以上是我的浅见，因工作时间短，实践经验少，故有许多不足，望各位指正。

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-12-4 15:31 编辑 ]

郭*

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