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现代神经外科新技术应用
一、血管内治疗
神经外科血管内治疗又称介入神经放射治疗。所用的导管主要为3F以下的导管，有的甚至微细到1.2F以下（管径0.40mm）。本世纪60年代末由法国的Djindjian开创了颈外动脉超选择造影和脊髓血管造影。1960年Lussenhop首先使用小硅胶球栓塞脑AVM。1971年Serbinenko首创可脱性球囊导管治疗颈内动脉海绵窦瘘。1976年Kerber使用开孔性球囊导管治疗脑AVM。90年代初Gugliemi及Moret又分别发明电解脱铂金和钨丝弹簧圈治疗颅内动脉瘤，取得显著疗效。随着导管制作和栓塞材料的不断进步，血管内治疗已成为微侵袭神经外科的一个重要组成部分。
1.微粒栓塞术（particles embolization technique）
将微导管超选择插到病变的供血动脉，以固体栓塞微粒经微导管注入病灶，进行病灶栓塞的方法。主要应用于硬脑、脊膜动静脉瘘、脊髓AVM、脑膜瘤术前栓塞、脑AVM等的治疗。
2.可脱性球囊栓塞术（detachable balloon embolizqtion technique）
将装在微导管远端的可脱性球囊，经超选择技术送到病灶内，然后将球囊解脱，阻断颈、椎动脉巨大动脉瘤的载瘤动脉或堵塞瘘口。主要用于治疗手术困难的颈、椎动脉巨大动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘、脊髓动静脉瘘等。
3.开孔球囊栓塞技术（calibrated leek balloon embolizqtion technique）
将特制的开孔球囊装在微导管远端，进行超选择插管，经微导管注入液体栓塞剂达到治疗目的。主要用于治疗脑AVM、Galen静脉瘤、或行胶质瘤超选择化疗及颅内溶栓治疗。
4.腔内血管成形术（intralu分钟al dilating and angioplastic technique）
将气囊扩张微导管插到颅内血管狭窄或痉挛处，于气囊内加压，使之扩张，达到扩张血管或解除痉挛。主要用于治疗颅内动脉狭窄、SAH、动脉瘤手术后脑血管痉挛等。
5.微弹簧圈栓塞术（microcoil embolizqtion technique）
将钨或铂金微弹簧圈经超选择技术插到病变内，达到栓塞目的之方法。用于治疗脑动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘等。
6.电解脱铂金弹簧圈栓塞术（guglielmi detachable coil embolizqtion technique）
将电解脱铂金弹簧圈经超选择插到病变内，证实后通过直流电将弹簧圈解脱达到栓塞目的。用于治疗颅内动脉瘤。
7.机械解脱钨丝弹簧圈（mechanical detachment system technique for Tungsten spirales）
将机械解脱钨丝弹簧圈经超选择插到病变内，证实在病灶后松开机械手，将钨丝弹簧圈留置在病灶内达到栓塞目的。用于栓塞颅内动脉瘤。
二、神经***
1986年美国Roberts发明了首台安装在手术显微镜上、运用超声定位的无框架立体定位系统，几乎在同时，德国的Schlondorff和日本的Wanatabe发明了关节臂定位系统，并由后者首次将其命名为“神经***系统”（neuronavigator）。
神经***系统把病人术前或术时的影像资料与术中病人手术部位的实际位置通过高性能计算机紧密地联系起来，能准确地显示神经系统解剖结构及病灶三维空间位置与毗邻关系。因此，与有框架的立体定向神经外科相比，神经***系统不但可用于包括活检在内的所有手术，而且还具有以下优点：a.术前设计手术方案（选择最便捷、安全的手术入路）；b.准确定出手术实时的三维位置（现在到了什么地方）；c.显示术野周围的结构（周围有什么结构）；d.指出目前手术位置与靶灶的空间关系（应向什么方向前进）；e.术中实时调整手术入路（应如何达到靶灶）；f.显示手术入路可能遇到的结构（沿途有什么）；g.显示重要结构（应回避的结构）；h.显示病灶切除范围。
（一）神经***基本原理
1.工作站 由于需快速处理大量数据图像资料，神经***系统一般采用UNIX*作系统，并配备高清晰度显示器。
2.定位装置 包括三维数字转换器和定位工具（如定位探头）。各种运用不同原理的三维数字转换器均要求能提供连续、实时的定位信息。目前主要的定位装置有：
(1)关节臂定位装置 具有6个有位置觉的关节，通过应用三角学原理经计算机算出每个关节的角度位置,从而计算出探头尖的位置和角度，确定其空间位置。
(2)主动红外线定位装置 包括定位工具（如探头、标准手术器械如双极等）、发射红外线的二极管（infrared lighting-emitting diodes ，IRED），以及位置感觉装置（position sensor unit，PSU）。IRED小巧，可安装于探头及标准手术器械上，因此较关节臂更灵活轻巧，而且使手术器械起到多功能作用。把IRED安装在参考头架（reference arc）上，并把后者固定于头架上，可监测手术中头部与头架之间难以察觉的移动并可及时纠正，即所谓动态跟踪（dynamic referencing）。
(3)被动红外线定位装置 基本原理和方法与主动红外线定位装置相同。所不同的是定位工具无须连接电缆，而安装几个能反射红外线的铝合金小球。红外线发射装置和接收装置安装在手术野附近，由前者发出的红外线经小球反射后被***接收，再经工作站处理从而确定定位工具的空间位置。
(4)手术显微镜定位装置 把上述定位装置如红外线或关节臂感受器安装在手术显微镜上，通过激光测量镜片焦点的长度来确定手术显微镜的位置，即可将手术显微镜的焦点中心看作手持定位装置的探头尖，在显示器上同步显示出显微镜焦点的三维位置和动态跟踪。
（二）神经***的方法
根据病灶部位，在头部粘贴皮肤坐标后，行CT或MRI扫描。病人进入手术室后，在手术床上摆妥**，麻醉后头部以头架固定。然后进行注册，所谓注册是把病人的影像资料（如CT、MRI）与手术床上病人术野准确地连接起来。注册成功后即可使用定位工具进行手术入路设计以及术中实时***。
（三）神经***准确性
神经***的模型实验准确性已能与传统的立体定向装置媲美，关节臂及红外线定位装置的注册准确性为1～2mm。
（四）临床应用
神经***系统的应用是神经外科从显微外科发展到微侵袭神经外科的一个重要标志。目前神经***系统主要应用于：
1.术前手术方案的设计和手术*作训练。
2.青年医生形象化教学和培训。
3.术中用于指导手术*作，包括靶灶定位、重要结构（如神经、血管、半规管等）的寻找或回避，肿瘤切除程度的科学判断。
4.靶灶或手术入路处位于无解剖标志或复杂结构的区域。
5.靶灶或手术入路区域的正常解剖标志被病变或过去手术破坏或干扰，无法识别。
6.靶灶或手术入路位于重要神经血管结构毗邻。
7.靶灶边界在影像图上清晰，但在术野与正常组织分界不清。
8.靶灶位于颅内中线（如胼胝体等）或颅底，术中无明显移位。
（五）神经***今后的发展
1.***系统的计算机和软件方面
(1)随着计算机快速处理系统的不断开发和应用，将使计算机为基础的应用技术达到先前难以想象的水平。个人计算机性能的进一步提高有可能取代目前使用的工作站，不仅能使***系统体积大大缩小，售价也可降低。
(2)高分辨率的立体显示器的开发，将有利于对脑深部复杂结构的显示。
(3)软件开发使神经***的应用更简便容易，设备的高度自动化和智能化可以自动注册和校正偏差。
(4)除了CT和MRI外，DSA、CTA、MRA、fMRI等定位软件的开发以及多种影像资料的相互重叠技术的开反应用，不仅可用于定位和***，而且由于标准的解剖影像与功能定位资料的融合，有利于开展功能***神经外科。
2.定位工具
(1)***棒已从关节臂发展到带电缆（如主动红外线定位装置）和不带电缆（如被动红外线定位装置）的***工具及标准手术工具。随着技术的发展，可望进一步提高它们的准确性，使神经***临床应用的准确性与传统立体定向外科相媲美。
(2)显微内镜：近来已有***系统与内镜结合应用的报道，使内镜的定位导向更加准确，把内镜所见的术野与CT和MRI照片同步显示，使外科医生得到更多信息，更有利于指导手术。
3.术中实时超声、CT及MRI扫描
近年已有应用报道，不仅可发现术中脑移位，发现颅内出血防止术后并发症的发生，而且实时超声扫描与术前资料结合能容易识别颅内结构。
4.机器人和遥控外科（telesurgery）
近来已有机器人控制的***手术显微镜系统，它们可在人的指令下自动移动手术显微镜自动聚焦、***等。机械臂可握持牵拉器、磨钻、电极、内窥镜等，不会发生人手抖动等缺点。在不久的将来，机器人在人的控制下进行一些外科手术遥控外科，可能成为现实。
三、神经内镜
早在本世纪初，就曾应用内镜诊断和治疗脑积水。近来，随着神经内镜系统工艺制造的提高，使它向小型、高分辨和立体放大方向发展，内镜的导入方式也已从起初的徒手导入发展到立体定向导入，近来更发展为与神经***结合。内镜和显微外科结合起来，通过内镜可进行照明、冲洗、吸引、止血、切割、球囊扩张及摄影、录像等复杂*作，不仅使神经内镜外科更加准确、安全，而且大大拓宽其应用范围。现代神经内镜不仅应用于脑积水的治疗，而且已广泛应用于脑室系统、脑实质、蛛网膜下腔、颅底和脊髓内外病变的处理。
1.内镜治疗脑积水
L’Espinasse和Dandy通过内镜电灼侧脑室脉络丛治疗婴儿脑积水，Mixter用内窥镜行第三脑室造瘘术治疗阻塞性脑积水。脑室-腹腔分流术后常因脑室端与脉络丛粘连或被后者包绕，通过内镜可用激光电凝脉络丛，安全取出导管。
2.内镜治疗囊性病变
利用内镜在蛛网膜囊肿或第三脑室胶样囊肿壁上用激光或显微器械在直视下游离和切除囊壁，必要时放置脑室引流和分流管。
3.清除脑内血肿
用内镜在微侵袭的原则下直视清除高血压脑出血的脑内血肿。
4.脑实质性肿瘤的活检
适用于脑室内和大血管附近的肿瘤活检，可克服立体定向活检的盲目性和因脑脊液流失后的靶灶移位。
5.内镜辅助神经外科（endoscopy-assisted neurosurgery ）
神经内镜能增加术野亮度，有助于分辨脑深部的解剖结构，同时无须过度牵拉脑组织即可扩大手术视角。随着神经内镜制造工艺的提高，使它向小型、高分辨和立体化方向发展，加之与神经***、立体定向外科的结合，不仅使其更准确安全，而且大大拓宽了应用范围，目前已广泛应用于脑室系统、脑实质、蛛网膜下腔、颅底和脊髓内外病变的处理。
四、显微神经外科技术
显微神经外科技术是指在手术显微镜或放大镜下，利用特制的显微手术器械所进行的神经外科手术。
由于显微镜的立体放大和同轴照明，使神经外科的手术切口缩小，组织损伤减少，病变切除和治愈率提高，手术疗效大为提高，并发症明显降低。目前显微外科技术已广泛应用于颅脑、脊髓和周围神经疾病的外科治疗中。显微神经外科技术是现代神经外科发展史上一个重要里程碑。
（一）手术设备和器械
1.手术放大镜和头灯
手术放大镜的放大倍数为大于3～5倍。头灯即头戴式冷光源可满足常规神经外科术中照明的需要，加上手术放大镜可进行表浅的显微外科手术。
2.手术显微镜
显微镜放大倍数为5～30倍以上，一般常用放大倍数为10倍。工作距离为20～30cm之间，最大可达40cm。要求手术显微镜*作简便、迅速，能三维空间移动和旋转，镜筒和目镜可***调整倾斜角度，照明与视野同轴，成像清晰，无色差和相差。
（二）显微外科一般技术和手术原则
1.应在显微外科实验室熟悉显微外科技术*作后方能上手术台*作，特别是掌握在手术显微镜下“手眼配合技术”、吸引器、双极电凝镊、高速微型磨钻等应用技术。
2.在蛛网膜下腔游离解剖（如听神经瘤）时，应严格沿蛛网膜平面进行，“冲水”技术有利于蛛网膜的游离。
3.应采取各种方法减少对神经血管组织的牵拉和损伤，特别是主要供血动脉如交通支、中央区桥静脉、大脑大静脉等要妥加保护。
4.应以对肿瘤周围正常组织损伤最小的方法游离和切除肿瘤。
五、锁眼神经外科
随着神经影像技术和显微外科技术的提高，不仅可早期发现小肿瘤或病变，而且通过有框架立体定向仪或神经***（见前）的准确定位，可通过比常规手术小得多的皮肤切口和骨窗手术。锁眼神经外科（keyhole surgery）是指应用准确、便捷的手术入路去到达和处理病变，尽量减少对颅内外结构的暴露和损伤。要求外科医生有扎实的显微外科技术，熟悉锁眼外科特点，配合应用神经***、神经内镜，以提高手术质量。
六、激光手术
激光器是一种利用激光发生器产生激光，经传导系统作用于生物组织，使其在数毫秒内产生数百乃至数千度的高温，达到切割、气化、凝固和止血等目的外科器械。激光对组织的热效应，依其产生温度高低而异：<45℃不引起组织损伤，50℃有轻度水肿、酶活性改变，100℃蛋白质变性凝固，100℃组织炭化、气化。通过调节激光的功率、焦距和光点大小可进行焊接、切割、凝固、止血和气化等。适用于神经外科的激光器主要有三种：
1.二氧化碳激光（CO2） 波长10.6μm ，组织穿透力<0.2mm，因此可使组织表面温度迅速升高并气化，而深部和邻近组织不受影响，适用于各部位的良、恶性肿瘤。切割和气化效果好，但止血和凝固能力差。
2.钕钇铝石榴石激光（Nd:YAG） 波长1.06μm，凝固和止血效力强，适用于血供丰富的肿瘤和血管畸形手术。但由于组织穿透力达4mm，易损伤邻近和深部组织。
3.氩激光（Argon） 波长0.48～0.51μm，组织穿透力为1mm，止血和凝固作用较好，切割和气化较差。
在临床应用中，一般先用低功率（1～5W）不聚焦激光凝固肿瘤包膜的血管，使其皱缩，显露蛛网膜界面。瘤体过大时，先用大功率（10～80W）气化肿瘤内容，最后用低功率（1～10W），小光点（0.1～0.5mm）的脉冲激光切除肿瘤包膜及残留肿瘤。
术中应用激光时要注意安全，术者、助手和手术室人员都应戴防护镜。手术室禁用挥发性麻醉剂。目前激光已广泛应用于中枢神经系统肿瘤及血管畸形手术、微血管吻合、功能神经外科等各领域。尤其是激光与手术显微镜配合使用或采用接触式激光刀，可精确地用于脑干和髓内肿瘤切除。随着不同波长激光的研制，并与神经内镜、神经***的结合，激光在神经外科的作用将进一步体现。
七、CUSA的应用
超声外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA）是一种利用超声震荡把组织粉碎、乳化，再经负压吸除而达到切除病变的外科手术器械。目前常用的有美国Cooper公司生产的NS-100型和NS-200型，日本的Sonotec ME2000型，德国的Sonicar和瑞典的Selector等。其基本原理是利用震荡器产生极高速的振动，经放大后传导致探头，使后者产生纵向振动，从而粉碎探头接触到的肿瘤组织，经乳化后吸除。使用中应根据手术需要调节超声震荡强度（0～100%），吸引负压（0～79.8kPa，CUSA NS-100型）和冲洗量（1～50ml/分钟）。一般切除质软肿瘤（如胶质瘤）用40～60%震荡强度。质硬肿瘤（如脑膜瘤）用80～100%震荡强度。吸引负压和冲洗量分别为19.95～39.9kPa和30～40ml/分钟。在重要区域要用低震荡强度和吸引负压。CUSA多无止血功能，应配合使用双极电凝镊妥善止血。对质硬脑膜瘤、钙化团的切除，CUSA效果不好，可用激光刀辅助。
八、颅底外科
颅底介于头颅与五官（眼、耳、鼻、喉和口腔）之间，有重要神经和血管经过。颅底病变包括肿瘤、外伤、炎症、血管和先天畸形。因此颅底外科是跨学科的专业，涉及神经外科、五官科、颌面外科、整形外科、头颈外科和肿瘤外科等。自本世纪初颅底外科开展以来，70年代以后有突破性发展，特别在90年代颅底外科已发展成为微侵袭神经外科的一个重要组成部分，过去认为不能手术或切除不赶紧的病变，现在变成完全可以手术和切除赶紧。近30年来颅底外科得以迅速发展的原因可归纳为：a.显微神经外科的广泛应用和进步，包括显微外科器械如高速微型磨钻等的开发和应用；b.显微解剖学的进步促使对现有外科手术入路的改良和新手术入路的开发和应用；c. 神经影像技术如 CT 、 MRI 和 DSA 的广泛应用； d. 神经麻醉技术和监测方法的进步； e. 跨学科的研究促使多学科通力合作。 |
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发表于 2006-10-7 14:34
syq88818
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