【病历讨论】左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时

a****i

［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时
　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹痛痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

根据以上情况请您分析:

一、诊断及诊断依据?
二、鉴别诊断?
三、进一步检查?
四、治疗原则?

j****3

今年热业医师好像考过这题！
初步诊断腹腔脏器破裂（脾破裂，肾破裂？），有休克体征，腹胀，移动性浊音（+-）肠鸣音弱。与空腔脏器破裂相鉴别，无明显“板状腹”，需行B超，腹部平片，尿常规来进一步诊断，治疗纠正休克，完善相关辅检，手术剖腹探查！

t****n

这个病例太简单，朋友们都说了，我就不说了。

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-8-31 15:57 编辑 ]

别*坤

一、诊断及诊断依据：1.闭合性腹部损伤：实质脏器破裂：脾破裂？2.失血性休克。
依据：1.男，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时；2.P110次/分，Bp 90/60mmHg，颜面、结膜明显苍白，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音弱；3.拍片有肋骨骨折，化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

二、鉴别诊断：
与腹部空腔脏器穿孔等鉴别。
三、进一步检查
1.腹部B超及X线检查;2.尿常规检查。
四、治疗原则：
1.积极抗休克，配血，术前准备;2.急诊剖腹探查

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 11:21 编辑 ]

s****e

脾破裂，建议行腹穿和B超检查明确诊断，如诊断成立立即手术,病人已休克

农*园

脾破裂，失血性休克。建议行腹穿和B超或ＣＴ检查明确诊断，如诊断成立立即开通静脉通道补液，急症手术准备。行剖腹探查手术。

t**w

一诊断
      1腹部实质脏器破裂：脾破裂
      2 失血性休克
      3左侧肋骨骨折
      4血性腹膜炎
   二诊断依据：
      1 左季肋区外伤10小时
      2 伴有头晕、心悸  口渴、烦躁
      3,P110次/分，Bp 90/60mmHg  颜面、结膜明显苍白 Hb 82g/L
      4腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)
      5拍片证实有肋骨骨折
   三鉴别诊断
       1 腹部空腔脏器破裂
       2肾破裂
   四进一步检查
      1腹腔穿刺
      2腹部B超检查 或CT检查
      3腹部立位平片   4尿常规检查
   五治疗原则
      1立即吸氧  补液 抗休克 抗感染治疗
      2完善相关检查  积极术前准备
      3剖腹探查：拟行脾切除术

z****g

一、诊断：
        1、腹部闭合性损伤：脾破裂
        2 、失血性休克
        3、血性腹膜炎
        4、左侧肋骨骨折
二、诊断依据：
        有明确左季肋部外伤史，病史、查体及辅助检查有失血表现，腹部压痛，X线证实有肋骨骨折。
三、鉴别诊断：
        主要是排除有无胸部、泌尿系统、胰腺复合伤。
四、进一步检查：
      腹腔穿刺、腹部B超检查、胸片、尿常规
五、治疗原则
      积极抗休克治疗、血压稳定后手术治疗（脾切除术

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 11:22 编辑 ]

自****8

1.诊断: (1) . 失血性休克   (2).腹部闭合性勋伤    血性腹膜炎 ( 脾挫裂伤?肾挫裂伤?)
      (3)左侧肋骨骨折      
   诊断依据：     ( 1) 左季肋区外伤10小时, 伴有头晕、心悸  口渴、烦躁
      (2)查体P110次/分，Bp 90/60mmHg  颜面、结膜明显苍白 ,腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)
      (3)拍片证实有肋骨骨折;血Hb 82g/L
   2.鉴别诊断:       (1) 腹部空腔脏器破裂       (2)肾破裂    (3)腹膜后血肿
   3.进一步检查:      (1)腹腔穿刺        (2)腹部B超检查 或CT检查        (3)   尿常规检查

[ 本帖最后由 明明 于 2006-9-10 11:23 编辑 ]

刀**锋

延迟性脾破裂.失血性休克.做个腹穿就可以了.赶快手术吧,再拖就要出问题了.

展**天

诊断:1闭合性腹外伤;2腹内实质脏器破裂:脾破裂?肾破裂?3失血性休克
依据:1外伤史伴头晕,心悸及口渴与腹痛.2血性腹膜炎体征,胸片有肋骨骨折
鉴别:腹部空腔脏器破裂,腹膜**征明显.
完善检查:腹部B超,腹平片,腹腔穿刺,尿常规.
治疗:抗休克,急诊手术

空*

首先腹穿.如果抽出不凝血,腹腔内实质性脏器破裂明确,抗休克同时行术前准备,留置导尿,<如肉眼血尿考虑合并肾破裂.>急珍剖腹探查术

沈*刚

延迟性脾破裂.失血性休克.做个腹穿就可以了.赶快手术

r***t

前面大家说的已经很全面了，病人应该在闭和性腹部损伤后出现脾破裂，目前处于休克代偿期。现应立即积极抗休克，同时做好进腹手术探查准备。另外还想补充是否在左第七肋腋中线做一下诊断性穿刺，如可轻易抽出不凝血，应认为同时合并血胸，应立即行左胸腔闭式引流术。

k****n

一、诊断：
        1、腹部闭合性损伤： ( 脾挫裂伤?肾挫裂伤?)
        2 、失血性休克
        3、左侧肋骨骨折
        4、血性腹膜炎
二、鉴别诊断:       (1) 腹部空腔脏器破裂       (2)肾破裂    (3)腹膜后血肿
三、进一步检查:      (1)腹腔穿刺        (2)腹部B超检查 或CT检查        (3)   尿常规检查

t****7

脾破裂的诊断应没问题。如受条件所限，做个腹穿既快又诊断率高（老兄该不会说不会吧？）。一旦明确诊断如没手术条件那就赶快转院吧！但别忘了扩容、纠酸。

展**天

诊断:1腹腔实质脏器破裂;2脾破裂;3失血性休克;4弥漫性腹膜炎
    鉴别诊断:1腹腔空腔脏器破裂;2肾破裂;3腹膜后血肿;4胰腺损伤;5血胸
    诊断依据:1病史:左季肋部外伤史;伴有头晕、心悸  口渴、烦躁
                   2查体P110次/分，Bp 90/60mmHg  颜面、结膜明显苍白 ,腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)
                   3拍片证实有肋骨骨折;血Hb 82克每升
       进一步检查:      (1)腹腔穿刺        (2)腹部B超检查 或CT检查        (3)   尿常规检查
       治疗原则:1.积极抗休克，配血，术前准备;2.急诊剖腹探查

x****0

我考虑迟发性脾破裂．并发腹腔感染．建议立即手术探查