【资源】国际心肺复苏和心血管急救指南讲座

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国际心肺复苏和心血管急救指南讲座
呼吸与循环的支持方法
1 供氧与气道管理?
1.1 供氧：心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.16～0.17氧浓度(FiO2)的空气，理想时肺泡内氧分压可达10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳骤停或CPR时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒；化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因，基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS)时推荐吸入纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量×血氧浓度），短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持疗法可改善心电图ST段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初2～3小时内，经鼻导管吸氧4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧3～6小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。?
1.2 人工通气：?
1.2.1 面罩通气：对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。透明面罩便于观察到胃的反流。面罩封严面部，同时罩住口鼻，但有一个提供氧的入口和15～22 mm大小的连接头，备有不同型号的面罩以适合成人及儿童使用。用口-面罩通气，推荐采用单向阀装置，可避免患者的呼出气体与急救者口腔接触，与球囊-面罩相比，更宜于控制潮气量。急救人员位于患者头端处能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面罩进气孔对患者吹气，用双手固定面罩，将头部侧倾，保持气道通畅。?
1.2.2 球囊-瓣装置通气：球囊-瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约1 600 ml，但这远远超过CPR所要的潮气量（10 ml/kg，700~1 000 ml）。如过度通气会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（6~7 ml/kg，500 ml）。
为最恰当地使用球囊-瓣与球囊-面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。?
1.3 转运中通气：患者转运通气装置（ATVs）是为院前救治而设计，从20世纪80年代初开始在欧洲使用，而这一概念美国接受的较慢，部分原因是因为通气与胸外按压不能同步进行，但这种看法并不正确。对非插管患者行机械通气呼吸，胸外按压容易进行，一旦需要急救人员控制气道只需让另外的急救人员将通气机打开。另外，插管患者通气与胸外按压无需保持同步。?
ATVs有很多优点。在院内转运与自动充气球囊通气装置相比，二者均能保持满意的分钟通气量及动脉血气体交换，而球囊通气只有在行通气量与潮气量监测的条件下才能保持准确。虽然不十分精确，但在没有潮气量与分钟通气监测的条件下，ATVs通气方式是很有效的。有研究提示，ATVs在院前急救的气管插管患者中和其它设备一样有效。另外，有关ATVs在呼吸骤停非气管插管患者机械通气的模式及动物实验表现出明显的优越性。目前在选择通气方法时，ATVs技术拥有很大的优势：
（1）对气管插管患者，可使急救人员能同时完成其它工作。
（2）在非气管插管患者，急救人员可用双手固定面罩和维护气道开放。
（3）用一只手即可保持面罩所需密封压力。
（4）一旦应用，ATVs可提供特定的潮气量、呼吸频率以及通气量。?
研究证实，与其它方法比较，包括与口-面罩、球囊-面罩以及手控通气装置比较，当使用ATVs
时可改善肺膨胀以及减少胃膨胀。这是因为低吸气流量和长吸气时间。
使用ATVs的缺点包括：需要氧源与电源；此外ATVs一般不适用于5岁以下的儿童。因为ATVs需要用氧源与电源，而自动膨胀气囊-阀装置或其它简易面罩在氧源耗尽或无氧源与电源时均可使用。院前救治使用的ATVs应该是简易采用时间或容量控制，避免压力控制模式。在肺阻力变化时（10%以内）输送的潮气量相对恒定，气体消耗应小于5 L/min。ATVs至少应具备以下特点：
（1）1个轻便的标准接头，可与面罩、气管插管以及其它种类的气道连接。
（2）重量轻（4 kg以下）、结构紧凑、设计简单、便于携带。
（3）在极度温度下照常工作。
（4）吸入压限制在5.88 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，调整的范围在1.96～7.84 kPa，使用者易于评估。
（5）当吸入压超出限制自动报警时，提醒急救人员有气道高阻力或肺脏低顺应性，应减小潮气量。
（6）在呼吸器内的循环气体容量维持在最小。
（7）提供0.5～1.0的FiO2。
（8）
吸气流量成人为30 L/min，儿童为15 L/min。
吸气时间成人为2秒，儿童为1秒。
一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节吸气时间与流量。
（9）呼吸频率成人为10次/min，儿童为20次/min。一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节呼吸频率。
所要求的流量阀与ATVs协调减小作功，促进自主呼吸的恢复，并保证吸入流量和流速峰值至少在120 L/min。促发自主呼吸的压值不超过－０?０９８～－０?１９６ kPa。?
某些ATVs允许选择高的通气频率，这是由于CPR期间通气频率成人超过10次/min，儿童超过20次/min。因为适当的呼气时间和呼气末正压(PEEP)对于防止气道塌陷是必要的。PEEP可减少回心血量，因为CPR期间肺灌注压很低，肺毛细血管血流很容易被高肺泡压所阻断。适当的呼气时间与保持1∶2的吸呼比对于维持最小限度的气道塌陷是非常必要的。?
院前与转运计划的指导要求只有接受过培训的人员才能实施ATVs通气。使用的监测和复杂的频率是保证ATVs通气安全与有效的保证。
?
确定通气导管位置后的操作：
潮气量控制在10～15 ml/kg；
呼吸频率在12～15次/min;
呼吸间隔在2秒以上；
提供纯氧；
置入口咽通气道；
置入牙垫；
确保导管的安全位置及注意导管的深度。
如果需要转运，可考虑使用颈部保护套、背垫或颈部保护套-背垫。?
1.4 辅助气道：?
1.4.1 口咽气道：口咽气道在浅昏迷而不需要气管插管的患者应予保留使用，但应注意其在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。受过适当训练的人员才可使用口咽气道。?
1.4.2 鼻咽气道：鼻咽气道在牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时是很有用的。对疑有颅骨骨折的患者使用鼻咽气道要谨慎。在浅昏迷患者，鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。鼻咽气道置入可引起鼻黏膜的损伤而致出血，如果导管过长，可**声门反射引起喉痉挛、恶心及呕吐。如使用其它气道辅助物，使用人员需要有训练-实践-再训练的过程。?
1.4.3 可选择的气道：对有些患者不宜行气管插管或急救人员经验太少时，可选择气道导管盲目插入气道，可能比明视下气管插管更简单有效。可选择的气管导管包括喉罩气道（LMA）、食道气管导管（ETC）和咽气管导管（PTL）。经过适当训练，在心跳骤停时与面罩相比，LMA和ETC可提供更好的通气条件。?
1.4.3.1 ETC：ETC 有两个腔及气囊，盲目将其置入声门，确定远端开口的位置，患者即可通过近端开口通气。其构造是一个腔在下咽部侧孔进行通气，远端为封闭的盲端；另一个腔的远端开口类似气管导管。当咽部的气囊在舌与软腭间膨起，ETC滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部。因为导管的硬度、弧度、形状以及咽部的结构，导管一般首先进入食道。当导管上的刻度位于牙齿之间时插管完成，然后使咽部与远端的球囊膨胀，使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之间。?
与面罩相比ETC的优点如同气管插管与面罩之间比较一样明显，隔离气道、降低误吸及更可靠的通气。在学习和掌握置管技巧上ETC较气管插管有明显的优点。因为置入喉镜与暴露声门在ETC是不必要的。在通气与氧合方面ETC都可与气管插管相比，置管成功率在69%～99%。因此，当急救人员必须要有气道管理的策略，插管没有保证时，就不能保证首选插管进行通气。?
ETC致命的并发症是其在食管或气管的远端腔位置不正确。在一份回顾性调查中失误率为3?5%。为此可在ETC上连接呼气末CO2监测仪。
另外可能发生的并发症是食管损伤，在一份1 139例的调查中有8例出现了继发性气肿，4例由尸检发现，2例出现食管撕裂伤。为提高插管成功率，减少并发症，急救人员应接受必要的训练并在仪器上加以实践。?
1.4.3.2 LMA：喉罩是由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，LMA被置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。与面罩相比，喉罩通气更安全可靠，虽然不能绝对保证LMA能防止误吸，但研究已证实,LMA与球〖ＣＤ?２〗面罩相比反流发生率确实低很多，误吸很少见。与气管插管相比，LMA同样可提供通气，训练置放的位置LMA更简单，因为置入LMA不需要使用喉镜和暴露声门。对于可能存在颈部损伤或为进行气管插管所必须的位置达不到时，LMA可能具有更大的优势。?
研究调查由护士、呼吸病治疗人员、求救急救医疗服务(EMS)人员使用LMA的情况发现，他们当中很多人从没有使用过LMA及气管插管，其插管成功率也会为64％～100%。即使置入LMA，也有部分患者不能通过LMA通气，因为置管与通气没有保证。采取有效的气道管理策略是非常重要的。?
1.4.3.3 PTL：PTL是一种双腔管结构，类似ETC。插管盲插入咽喉，进入气管或食道，然后评估它的位置，患者通过恰当的腔通气。这种方法在1992年才开始使用，易于掌握，但不如ETC容易，目前还没有广泛使用。?
1.4.3.4 充气口咽道通气(COPA)：COPA在1992年才出现，虽然当初是为存在自主呼吸的麻醉患者而设计，但它在复苏中也很有用处。此装置在口-咽通气道的基础上，远端加一套囊并有一个15 mm的接头。近来研究表明,COPA使用容易，为在复苏期间没有受过这方面训练的人提供了一种有效的气道管理的方法。?
1.5 气管插管：在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸高浓度氧3分钟。如自主呼吸不足，应使用球-面罩辅助呼吸。?
近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺。患者病情以及复苏环境的复杂性，要求实施者有很高的技能与经验。如果没有足够的初始训练以及实践的经历，可能会产生致命的并发症。?
反复插管及插管失败都可影响心跳骤停复苏的预后。在EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。气管插管可引起下列并发症：口咽黏膜损伤，肺脏长时间无通气，耽误胸外按压，误插入食管或分支气管。?
气管插管的指征包括：（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷患者的通气方法；（2）患者缺少保护性反射（如昏迷、心跳骤停等）。?
在插管操作时，人工呼吸支持停止时间应少于30秒。如果插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和心电图(ECG)。在有第二位急救人员时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指从右至左固定环状软骨，压力不能过大，否 则会梗阻气道或影响气管插管。固定环状软骨保持至气管导管的套囊充气，向后、向上、向右(BURP）的技术在暴露声门时很有用途。?
气管插管有各种型号，标准为15-/22-mm。对成人及儿童应使用大容量、低压力套囊。
成人男女气管插管内径平均为8 mm，但在插管时应准备各种型号的气管插管，同时准备一个探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超出导管的远端开口。另外，一个有用的物品是弹性胶探条，因其大小和固定性，这种探条比气管导管更易进入气管，一旦探条进入气管，气管导管则可通过探条顺利地**入。?
由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难。需通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置，一旦看见声门，应迅速将气管导管置入，使套囊刚好位于声门之下，在成人深度从牙齿到声门，一般在19~23 cm。此时气囊充气恰好封闭气道（通常为10 ml），通气时听听声门是否有气流，以确定密封的效果。当常规通气、导管套囊内充气，气压达到峰值时，导管周围是听不见声音的。气管插管后应立即通过在上腹部、胸中线、胸前线、胸左右侧听诊以确定导管的位置。即使明视气管导管置入声门，也应通过听诊确定其在气管内。?
为避免导管误入食管，通过呼气末CO2及食管镜确定其位置是必要的。据报道在院外气管插管的患者，误插的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。?
1.5.1 确定气管导管位置的基本方法：
气囊-阀单元开始通气，必须立即确定导管的位置。
①当气囊压缩时，行上腹部听诊，观察胸廓的运动。如果听见胃内吹哨音或见胸廓无运动，说明导管已经进入食管，不要再进行通气，应拔除导管重新插管。
再次插管前应经气囊给予纯氧15～30秒后进行。
②如果胸廓运动正常，胃部未及气过水音，应进行双肺听诊，先听双肺前部及中部，然后再听胃部。听到呼吸音后应进行医疗纪录，如果存有任何疑问，应立即停止导管通气。
③如果对导管的位置有怀疑，可使用喉镜直接观察导管是否在声门里。
如果导管在声门里，应再次确定导管在前牙的刻度（这一点在导管进入到声门1~2 cm时应引起注意）。
④在通过传统的方法确定导管的位置后，可使用先进的监测仪器再次予以确定。
⑤一经确定插管成功，应使用口咽道或牙垫防止患者咬破或阻塞导管。?
1.5.2进一步精确判定气管导管位置的方法：①呼气末CO2检测：检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置。如果检测仪显示CO2缺乏，意味气管导管不在气管内，尤其是存在自主呼吸时。有时存在假阳性的情况（气管导管确实在气管里，而仪器提示在食管中，而导致气管导管不必要的拔除），因为心跳骤停患者伴有回心血量减少或死腔增大时（如重度肺气肿）可致呼气末CO2减低。在心跳骤停前摄取碳酸盐的患者也有假阳性的报道。持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟内即可判定插管是否成功。这种检测也可判定是否出现气管导管脱落，而这种情况在院外转运的患者中很容易发生。②食管检测：此仪器在气管导管末端产生吸引力，如果气管插管在食管中，这种引力推压食管黏膜阻碍检测仪的末端，阻止检测仪活塞的运动或使吸引囊再次膨起。?
呼气末CO2检测仪在肺灌注正常时可靠性很高，并可用于患者气管插管的评估。但在心跳骤停时，因肺循环血流极低，以致呼气末CO2浓度过低。所以，此时不能通过呼气末CO2判断气管导管的正确位置，而用食管检测仪是提供第2个确定气管导管位置的方法。
确定气管导管在气管内后，为避免导管进入右侧主支气管，仔细听诊是必要的。一经调整好气管导管的位置，记录导管在前牙的刻度，在确定导管是安全的后，即置入口咽通气道或牙垫。气管插管后，心跳骤停和呼吸骤停的患者呼吸频率可保持在12～15次/min。气管插管后，通气时不必保持自主呼吸与胸廓挤压的同步。
确定及固定好导管后，应行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突的上方。在患有严重阻塞性肺疾病的患者常伴有呼气阻力增加，注意不要诱发气道塌陷，引起内源性PEEP。在低容量患者可引起低血压，应降低呼吸频率（6～8次/min），使之有更多的时间进行气体交换。?
1.6 吸引装置：应准备用于紧急复苏时的便携及固定的吸引器。便携式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔及无结的导管，备有几种不同型号消毒的通过支气管镜使用的吸引管，使用吸引瓶及无菌管清理气管导管。?
固定式吸引器能够产生的气流大于40 L/min，当吸引管夹闭时，产生的吸引力大于40 kPa。在儿童及气管插管的患者，吸引量是可调节的。手控吸引器不象电动吸引器那样易出问题，临床使用效果很好。还有附加的硬质咽部吸引末端和不同型号的无菌气管吸引管。为进行气管内吸引，应该在吸引管与控制器间加用“T”或“Y”管。另外，吸引瓶、收集瓶、水以及吸引管是必备的。?
2 循环支持方法?
有许多新兴的CPR技术可改善血液灌流，包括插入性腹压CPR(IAC-CPR)、高频(快速按压率)CPR、主动性加压-减压CPR(ACD-CPR)、同步通气-按压CPR(SVC-CPR)、阶段性胸腹加压-减压CPR(PTACD-CPR)、气背心CPR、机械(活塞)CPR和有创CPR。与标准CPR相比，CPR辅助方法通常需要更多的人员，而且需接受额外训练并配备辅助设施。额外的力量可能会使CPR时的血液流动增加20%~100%，但这一水平仍显著低于心脏的正常输出量，在心跳骤停CPR早期，应用辅助方法益处最大，因此辅助方法的使用应限于医院内。不能把辅助方法作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，这样做无任何益处。目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS救治中的应用效果优于标准CPR。?
2.1 IAC-CPR：
IAC-CPR是指在心脏按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。腹部的按压部位在腹部中线、剑突与脐部中点。腹部按压的力量应足以在腹主动脉和腔静脉产生13.3 kPa的压力，即能使主动脉产生相当于正常心跳时的明显搏动。?
两项随机临床试验表明，医院内救治心跳骤停时使用IAC-CPR可明显改善复苏效果。其中一项试验证实，可明显改善患者的自主循环(ROSC)、24小时存活率和出院率；而另一项研究显示，虽然所有初始心律为心电静止和无脉性电活动的患者均未能康复出院，但进行IAC-CPR的患者ROSC和24小时存活率均有所改善。上述两项研究中患者的24小时存活率是不同的，分别为33%和13%。另有一项急诊小规模的随机试验，对于复苏20分钟循环未能恢复的患者换用另一种复苏方法，并进行患者自身对照，结果进行IAC-CPR时患者的潮气末CO2分压为22.74 kPa，而进行标准CPR时潮气末CO2分压为1.28 kPa，其中16例先进行IAC-CPR的患者在变换方法前已复苏成功，而先进行标准CPR的17例患者仅有3例成功(P=0.19)。?
分析所有的院前和院内复苏资料，提示IAC-CPR可较标准CPR改善ROSC。在院内研究中，IAC-CPR的效果更为明显。有两项研究比较了IAC-CPR和标准CPR复苏后患者长期无神经系统损伤的存活状况，前者效果更好。这一临床资料与一系列关于“腹泵”促进血流动力学的理论及动物实验结果是一致的。有证据表明，在心跳骤停一开始插管前，保持通气时腹部正压可减少肠胀气。?
随机临床研究证明，院内复苏中IAC-CPR的效果优于标准CPR，但在院外复苏中未显示出明显的优越性。IAC-CPR不会比标准CPR引起更多的复苏损伤。基于院内IAC-CPR对血流动力学的积极影响、较好的安全性和令人鼓舞的院内应用结果，建议在院内复苏中将该措施作为标准CPR的一种替代方法，但应有足够的人员接受这一操作的训练。对于主动脉瘤患者、孕妇以及近期腹部手术的患者，进行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究。?
2.2 高频(快速按压率)CPR：有建议将高频(按压频率>100次/min)的人工CPR作为一种改进的复苏方法。部分实验研究结果提示，快速按压与标准CPR相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠状动脉血流和24小时存活率。虽然有关的临床研究比较少，但有结果表明，人工快速按压可改善血流动力学状况，而机械快速按压则不能。可见，高频按压有可能会改进CPR效果，但还需要做进一步的研究以确定该方法在心跳骤停患者救治中的效果。?
2.3 ACD-CPR：ACD-CPR是另一种新发展起来的可改善CPR效果的复苏技术。在CPR减压阶段，降低胸内压力以增加静脉回流，从而为下一次按压做好准备(即“充满泵”)。ACD-CPR是由一“手抓”装置进行操作，在按压放松时，由一吸力盘主动提起胸壁。早期的实验室和临床资料表明，进行ACD-CPR时，其血流动力学参数如动脉压和重要脏器的灌流情况均优于标准CPR。其中最有前景的结果来自法国巴黎，使用ACD-CPR后，患者存活率由2%(7/377)升高到5%(17/373)。有人认为，ACD-CPR时对胸壁施加额外的力量会增加肋骨骨折的发生率，有个案报告描述了在心肌梗死部位发生大块心脏损伤而导致心包填塞。总之，实验室和临床研究已证实，ACD-CPR与标准CPR相比，可改善复苏血流动力学情况，ACD-CPR临床应用的长期预后也优于标准CPR。但必须注意ACD-CPR的合并症。?
2.4 气背心CPR：气背心CPR的使用较早，是利用血流的胸泵原理进行复苏。该方法采用一环绕胸部的类似于大血压带的背心，通过增加胸腔内压，进行周期性的充气放气以达到复苏的效果。动物实验表明，气背心可改善心脏和脑组织的灌注。而动物实验和人体研究均证实，气背心CPR可提高主动脉压和冠状动脉灌注压的峰值。初步结果显示，气背心CPR确实可提高患者6小时内存活率，但对24小时的存活率改善不明显。由于仪器的体积和重量限制，该仪器只适用于那些能够做好有关准备进行气背心复苏的患者，在医院和急诊运输中不能有任何延误。该方法的长期存活率尚需进一步研究。?
气背心CPR可作为标准CPR的替代方法用于医院或救护车内。气背心CPR有以下优点：①动物实验和临床研究证实，该方法可改善血流动力学情况；②不会明显延长复苏开始的时间；③未发现有明显的并发症；④其对心跳骤停患者血流动力学的影响已进行了评估；⑤不会干扰除颤。必须具有足够受过良好训练的院内专业人员来正确操作，才可进行气背心CPR。?
2.5 机械(活塞)CPR：按压胸骨的机械装置不是人工胸外按压的替代物，而是由受过专门训练的人员使用的辅助措施，可进行最佳按压，减少复苏人员疲劳，延长复苏时间，但仅限于成人使用。所有机械胸外按压装置的缺点都是安装和启动仪器时可能会中断胸外按压。机械按压器可手动操作也可自动操作。?
手动操作的胸外按压器可简单地提供有效胸外按压。自动胸外按压器如同一个安放在垫板上的气泵活塞。该仪器可预设程序，实施标准CPR，包括按压/通气比为5∶1，按压时间占整个周期的50%，以及其它标准比例。关于本方法与其它CPR(标准CPR、CD-CPR和SVC-CPR)相比对血流动力学的影响情况，各种动物实验和临床研究的结果并不一致。最近的两项临床研究证实，机械CPR时潮气末CO2值优于标准CPR。有限的临床资料显示，机械CPR与标准CPR相比，救治心跳骤停患者的存活率无改善。?
机械装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了由于操作者疲劳或其它因素引起的操作变动。但也存在如下缺点：胸骨骨折，价格昂贵，体积重量的限制而难以搬动，活塞脱位等。仪器放置或操作不当会造成通气和(或)按压不充分。此外，按压器加在胸部的重量会限制减压时胸部回弹和静脉回流，尤其在发生单根或多根肋骨骨折时更为明显。关于机械复苏器能否比标准CPR更好地改善血流动力学指标和存活率，尚缺乏一致性报道。在进行人工胸外按压困难时，如转运途中或人员不足时，机械复苏可替代标准人工CPR。?
2.6 SVC-CPR：SVC-CPR的原理是把整个胸腔作为心跳骤停复苏时血流产生的泵，压力梯度来自胸腔内外血管床的压力差。实验研究证实，SVC-CPR可提高按压的峰值压力，并改善颈动脉血流。SVC-CPR与标准CPR相比可提高短期存活率，而有些研究则未能得出同样结论。临床研究未能证实SVC-CPR有任何优于标准CPR之处。相反，有研究显示，标准CPR在改善血流动力学状况和存活率方面优于SVC-CPR。SVC-CPR目前尚未用于临床。?
2.7 PTACD-CPR：PTACD-CPR使用手抓装置，交替进行胸部加压-腹部减压和胸部减压-腹部加压方式。这一方法结合了IAC-CPR和ACD-CPR的原理。理论上，这种包括了由胸部和腹部的加压、减压相结合的4个阶段方法，可以增加心跳骤停CPR时的血流量。动物和临床实验均证实，使用PTACD-CPR可改善血流动力学状况，且不明显延迟CPR的开始时间。只要方**确，无严重的机体损伤或其它缺陷。?
2.8 其它辅助CPR设备：一些新的CPR辅助机械装置作为复苏时的辅助手段，不能替代基本CPR技术，却可与各种CPR方法联合使用，如标准CPR、IAC-CPR、ACD-CPR、气背心CPR和机械CPR。必须证实这些设备可改善心跳骤停患者的CPR效果(血流动力学得以改善或效果相当)，且不明显增加CPR的合并症才可建议使用。?
2.9 有创CPR：直接心脏按压是一种特殊的复苏方法，可能会为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。实验研究表明，心跳骤停早期，经短期体外CPR无效后，直接心脏挤压可提高患者的存活率。虽相关的临床研究较少，但有证据表明，开胸心脏挤压对血流动力学会产生有利影响。但是如果时间延迟(心跳骤停25分钟以后)，再使用本方法并不会改善抢救结果。有一项非随机对照试验表明，开胸直接心脏挤压可提高ROSC。?
急诊开胸心脏挤压必会导致部分患者的死亡，因此进行这一操作需要有经验的抢救队伍，并能在事后给予最佳护理。故不建议心跳骤停患者常规开胸抢救，尤其不能把这一方法作为长时间复苏的最后努力。进行研究以评价心跳骤停救治早期开胸治疗的效果是必要的。
临床行开胸心脏挤压的指标已有了改变，以前建议的指征包括非穿透性钝性创伤所致的心跳骤停。而目前认为，与钝性腹部损伤有关的心跳骤停对有创性复苏无反应，不应作为适应证。开胸的指征是胸部穿透伤引起的心跳骤停，其它应考虑开胸复苏的情况还包括：①体温过低，肺栓塞或心包填塞；②胸廓畸形，体外CPR无效；③穿透性腹部损伤，病情恶化并发生心跳骤停。可见开胸心脏挤压只可用于某些特殊情况，而不应作为复苏后期的最后补救措施。?
有人提出，急诊体外循环也可作为心跳骤停治疗的循环辅助措施，该方法通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。试验研究显示，救治延迟的心跳骤停时，体外循环可改善血流动力学状况和存活率。临床研究证实，体外循环治疗了一些特殊的可逆转因素(如药物过量或中毒)造成的心跳骤停。但迄今为止，尚未见有显著性结果的报道。?

杏**春

前面已有人发过了,但还是谢谢楼主.