【分享】浅议颈椎病的治疗概况

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神经根型颈椎病是由于颈椎骨关节(钩椎、椎间盘、后关节)、周围的软组织发生损伤、退变，颈神经根管相对容积变小，使颈神经根受到**，出现颈肩上肢疼痛、麻木及功能障碍为主的临床综合征。                                                   

神经根型颈椎病系指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主临床表现的总称。在其病因中，颈椎椎间盘的退行性改变是颈椎病发生发展病理过程中最为重要的原因，在此基础上引起一系列继发性病理改变，如相邻椎体后缘及外侧缘的骨刺形成，小关节及Luschka关节的增生肥大，黄韧带的增厚及向椎管内形成皱摺，这些病理性因素与椎间盘一道均可对颈神经根形成压迫。而颈椎椎管的发育性狭窄以及在椎间盘退变基础上发生的颈椎不稳也是造成颈神经根压迫的因素。目前临床上对于神经根型颈椎病的认识尚不够一致，漏诊误诊也并非少见。本文结合有关文献及作者体会，对神经根型颈椎病的诊断与鉴别诊断问题作一重点介绍。
1　临床表现与诊断
1.1　症状和体征
　　好发年龄为40～50岁，以男性居多，发病过程多为慢性。症状可为一侧性或两侧性，通常为单根神经根受累，也可由多阶段病变致两根或多根神经根受压。颈椎病变主要见于颈4～5以下，以颈5、颈6与颈7神经根受累最为多见。
　　颈痛是颈椎椎间盘疾患最为常见的临床症状，但并非神经根型颈椎病所特有。疼痛可向肩部及肩胛骨内侧放射，也可伴有颈椎活动受限、椎旁肌肉痉挛以及椎旁压痛等，同时伴有头痛症状者也并非少见。疼痛的原因目前尚不明确，可能与颈椎椎间盘纤维环及韧带中非特异性感觉神经受到**有关，也可能与椎旁肌肉痉挛有关或继发于小关节的骨性关节炎。
　　根性痛是神经根型颈椎病最重要的临床表现，有时甚至是唯一的临床表现。由于多为单根神经根受累，疼痛常局限于颈、胸或上肢某一特定区域。颈椎旋转、侧屈或后伸可诱发根性痛或使其加剧。常用的检查有：(1)Spurling试验：也称椎间孔挤压试验。使患者头侧屈向患侧同时后仰，检查者用双手自患者头顶向下按压，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Spurling征阳性。(2)Jackson试验：检查者一手扶持患者头部将其屈向健侧，同时以另一手向下压迫健侧肩部，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Jackson征阳性。(3)上肢伸展试验：又称臂丛牵拉试验。使患者头部侧屈向患侧并稍后仰，同时维持上肢于伸肘伸腕位，外旋肩关节诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛麻木时为阳性。
　　肌力减退与肌萎缩亦非少见，据Henderson和Hennessy.统计一组846例神经根型颈椎病结果，肱三头肌、肱二头肌、三角肌及手内在肌受累的病例分别为37%、28%、1.9%和0.6%，共有68%的患者有不同程度的肌力减退。肌力减退程度较轻时对上肢运动影响轻微，而病程进展缓慢时受损肌肉的功能尚可被其他肌肉代偿，患者常不易察觉，因此系统详细的体检对于诊断具有重要意义。
　　腱反射有时可减弱，体检时应注意与对侧相比较。
　　症状发作过程可为急性或慢性。急性发作者年龄多在30～40岁，常发生于颈部外伤之后数日或以往有颈部外伤史。症状以疼痛为主，表现为剧烈的颈痛及颈部活动受限，颈痛向肩、臂、前臂及手指放射，同时可有上肢无力及手指麻木。疼痛严重时患者甚至无法入睡。而病程表现为慢性者多系由急性发展而来，相当一部分患者为多根神经根受累。年龄多高于急性发作患者，表现为颈部钝痛及上肢放射痛，并可有肩胛部麻木感。常见诱因有搬运重物等。
1.2脑脊液检查
　　脑脊液检查结果一般为正常。
1.3　影像学检查
1.3.1　X线平片　正位片可见Luschka关节骨刺形成。侧位片示椎间隙变窄，椎体前、后缘骨刺形成，颈椎生理前凸可减小或消失。而在斜位片上Luschka关节及小关节的骨关节炎表现则更为清晰。这些改变可随增龄愈加明显，以颈4～5最为多见，但无临床症状者也可有上述表现。
　　根据颈椎屈曲/伸展侧位片可对颈椎稳定程度进行判断。其判断依据.主要有二：(1)椎体水平移位大于3.5mm；(2)相邻两椎间隙成角相差大于11。根据作者的研究，颈椎不稳多见于颈椎椎间盘退变的早期。

1.3.2　脊髓造影　表现为病变阶段神经根的充盈缺损。正位、侧位及斜位片上均可显示。正位片所示充盈缺损偏向患侧，而在斜位片充盈缺损更为明显。由侧位片观充盈缺损位于前方，与椎间盘水平相一致，但程度较轻。当压迫部位位于椎间孔内时，显示结果常不尽如人意。
　　颈5～6间隙成角20，颈4～5间隙成角-2，颈6～7间隙成角-4，颈5～6与相邻两间隙成角差值均大于11
1.3.3　椎间盘造影　注入造影剂后椎间盘呈不规则影像，造影剂向四周弥散，甚至可漏入Luschka关节以至椎管内。造影剂注入时应注意患者的疼痛反应是否与临床症状相同。
1.3.4　CT扫描　突出的椎间盘组织呈密度增高影，而CT显示椎间孔的骨性结构尤其出色。遗憾之处是神经根与椎间盘及黄韧带等在密度上差别似不如腰椎明显，CT脊髓造影可弥补这一不足。
1.3.5　MRI　颈椎椎间盘的信号一般要强于腰椎，其中央的髓核信号明显强于周围纤维环。脊髓组织信号为中等强度，其周围的脑脊液及硬膜囊信号较低。在T2加权图像上，椎间盘的信号较T1加权像明显增强，退变后的椎间盘信号则明显降低。MRI可较为准确地显示突出的颈椎椎间盘组织对神经根的压迫，其中以轴位像更具诊断价值。但在Luschka关节增生肥大时与突出的椎间盘在T1加权像上较难区分。
1.5　诊断
　　根据典型的症状、体征及影像学检查，一般即可作出初步诊断。但由于诊断和治疗特别是手术治疗的需要，要求作出定位诊断。
1.5.1　颈3神经根　由于颈3神经根后根神经节靠近硬膜囊，易受增生肥大的颈3钩突和上关节突压迫，而颈2～3椎间盘突出则不易对神经根形成压迫。疼痛剧烈、表浅，由颈部向耳廓、眼及颞部放射，患侧头部、耳及下颌可有烧灼、麻木感。体检有时可发现颈后、耳周及下颌部感觉障碍。无明显肌力减退。
1.5.2　颈4神经根　常见，以疼痛症状为主，疼痛由颈后向肩胛区及胸前区放射，颈椎后伸可使疼痛加剧。体检时可见上提肩胛力量减弱。
1.5.3　颈5神经根　感觉障碍区位于肩部及上臂外侧，相当于肩章所在部位。主诉多为肩部疼痛、麻木、上肢上举困难，难以完成穿衣、吃饭、梳头等动作。体检时可发现三角肌肌力减退，其他肌肉如冈下肌、冈上肌及部分屈肘肌也可受累，但体检时难以发现。肱二头肌反射也可减弱。
1.5.4　颈6神经根　常见，仅次于颈7神经根受累。疼痛由颈部沿肱二头肌放射至前臂外侧、手背侧(拇指与食指之间)及指尖。早期即可出现肱二头肌肌力减退及肱二头肌反射减弱，其他肌肉如冈上肌、冈下肌、前锯肌、旋后肌、拇伸肌及桡侧腕伸肌等也可受累。感觉障碍区位于前臂外侧及手背“虎口区”。
1.5.5　颈7神经根　最为常见。患者主诉疼痛由颈部沿肩后、肱三头肌放射至前臂后外侧及中指，肱三头肌肌力在早期即可减弱，但常不被注意，偶尔在用力伸肘时方可察觉。有时胸大肌受累并发生萎缩，其他可能受累的肌肉有旋前肌、腕伸肌、指伸肌及背阔肌等。感觉障碍区位于中指末节。
1.5.6　颈8神经根　感觉障碍主要发生于环指及小指尺侧，患者主诉该区麻木感，但很少超过腕部以近。疼痛症状常不明显，体检时可发现手内在肌肌力减退。
1　临床资料        
2　治疗方法
2.1　颈椎牵引　患者取坐式，颈椎牵引时处于垂直或稍前屈15度左右，牵引重量根据患者的病情和耐受力操作，一般由轻到重，以5～15kg左右为宜，每日1次，每次20min，10次为1疗程。
2.2　基本推拿手法　一般取坐位，年老体弱者取俯卧位，令患者全身放松，医者用点揉风池、肩井、大椎、天宗、缺盆、阿是穴及背部两侧的夹脊穴，时间约5min，随后以拿法和弹拔法施于颈部肌群和斜方肌、提肩胛肌、冈上肌及其深层的肌肉和韧带进行施治约2min，以达到气血通，筋络舒的目的。
　　①拔伸端提施转法：取**同上，医者一手托患者下颌，另一手扶后枕部上轻提拔伸颈部3～5次，目的在于进一步松解颈肩部肌肉，消除患者紧张情绪，然后在中立位或颈前屈15度左右，在上提的同时以一拇指顶住颈部的阿是穴并旋转搬动颈椎，旋搬至有一定阻力感时稍加用巧力，常可听到清脆的弹响声，同时顶住阿是穴的指下有松动感，施行本法时要稳准、轻柔，切忌暴力。
　　②点揉搓拍法：取**同上，医者立于患侧，点揉曲池、手三里、外关、落枕、合谷穴约3 min，同时用拇指轻拔桡神经沟，以手指觉酸麻感为度，然后搓揉患肢3遍，再用一手握腕，另一手食、中指半屈夹住患肢手指快速弹拔2遍，可听到清脆的弹响声，最后轻抖患肢和轻拍肩背部以结束，共需时约20min。
　　上述方法由于两期症状不一，因而施法略异，急性期以痛为主，推拿时力度宜轻，同时先推拿后牵引；慢性期先牵引后推拿，同时力度稍重，取穴与部位两期相同，10天为1疗程。一般治疗1～3个疗程。
2.3　中药内服　用黄芪桂枝五物汤加味：
　　黄　芪20g　　桂　枝　10g　　白　芍15g
　　当　归10g　　川　芎　6g　　细　辛　3g
　　威灵仙15g　　生　姜　5g　　大　枣10g
　　丹　参10g　　葛　根15g．
　　肾虚者加杜仲10g，牛膝10g．每日1剂，水煎分2～3次服。
　  热醋外敷　用市售米醋(陈醋为佳)煮热，用口罩或小毛巾浸湿，热敷颈部，温度以患者能耐受为度，一般热敷30min，每日1次。
2.4　中药熏洗　二五通痹汤药用五加皮15g、五味子30g、独活10g、羌活10g、威灵仙10g、红花15g、当归10 g、桂枝9g、川芎10g、桑枝10g诸药装布袋，加水1500ml，陈醋500ml，沸后煎20分钟，从火 上取下，用蒸气熏颈项部，待水温降至不烫皮肤时，用药袋托敷颈项肩、背部30分钟(水 凉 时，可置火上温热后再洗)。然后做颈部大幅度的屈伸、旋转活动200次。每日2次，2日1剂 ，15天1个疗程。
2.5 神经阻滞疗法   药液配制：1％利多卡因10ml，**10mg，维生素B1注射液50～100mg，维生素B12注射液250～500μg。病人俯卧位，寻找C4～7椎旁压痛点，碘酒、酒精严格消毒。取20ml注射器，抽取配好的药液后准确注向压痛部位，待病人有憋胀感或向患肢放射时，抽吸注射针芯无回血，缓慢注入药液。注意询问病人有无异常不适，防止意外发生。此法3～4天一次，可连续3～4次为一疗程
2.6  功能锻炼 　当症状缓解后，即可行颈项争力，左顾右盼，摩掌按抹等功能锻炼，平时慢慢做颈部屈伸旋转活动及耸肩活动，多做颈部后伸位左右旋转活动，每个动作要求到达极限后稍停数秒钟，每次10～20min，每天做1～2次。要做到有节、有利、循序渐进，不能急于求成。上述治疗中，以手法治疗7～10次为1疗程。治疗2个疗程判断疗效　　
3　治疗结果   治愈(临床症状、体征消失，颈和肢体功能恢复正常，能参与正常劳动和工作)48例，显效（症状、体征基本消失，偶因劳累后出现部分症状，经治疗很快恢复正常）5例，好转（症状、体征大部分消失，但常复发）3例。总有效率为100％。其中疗程最短10天，最长40天。
4　病案举例
　　彭某，女，49岁，干部，2000年1月3日初诊。主诉1周前无明显诱因出现颈肩部?痛伴右上肢时有麻痛感，经诊治（具体用药不详）无效。查体：颈部活动受限，颈后伸时上述症状加重，颈椎间孔挤压试验阳性，本院颈椎正侧位片提示：C4～6椎体骨质增生，生理曲度变直，C5～6椎间隙变窄。诊断：神经根型颈椎病。以上法治疗5次，症状体征基本消失，嘱其做功能锻炼，每日2次，续施法5次，1个疗程后痊愈，并嘱其坚持功能锻炼，随访至少未复发。

5　讨论    颈椎病是中老年人的常见病、多发病。目前普遍认为颈椎生物力学失衡是引起颈椎病的外因；颈椎间盘退变是引起颈椎病的内因〔2〕。神经根型颈椎病是颈椎病中最为常见的一种类型，它是由于颈部慢性劳损而使颈椎间盘发生退行性变化，致椎间隙变窄，四周韧带相对延长，椎间关节失稳，小关节囊松弛而半脱位或脱位，上下关节突入椎间孔，形成椎间孔狭窄，神经根及其根袖受压所致。初期根袖渗出、水肿、无菌性炎症；后期根袖纤维化，加剧对神经根压迫，使之缺血退变。而椎间盘退变的同时，颈椎椎体或关节发生应力变化，打破了正常的平衡状态；颈椎骨本身为了适应这种变化则发生代偿反应，结果就出现了椎体或钩椎关节骨质增生。若增生突向椎间孔，就可直接压迫神经根；或是椎间盘变性，椎间孔相对变小，亦可**神经或增大神经根的压力而引发一系列神经根症状〔3〕。综上分析，神经根型颈椎病的基本病理变化是椎间孔狭窄和椎体钩椎关节增生压迫或**神经根，使其发生无菌性炎症。从中医角度分析，本型颈椎病多因筋骨不坚，外邪侵袭，致使经脉痹阻所致，属“骨痹”范畴；瘀阻为其主要病理因素。为此笔者针对上述病理特点，采用以推拿手法治疗为主，配合颈椎牵引和中药治疗，通过以下作用达到治疗目的：①推拿的作用。点穴松解法，目的在于松解肌肉痉挛，促进局部的血液循环，促进无菌性炎症的吸收和消退；还能提高痛阈缓解疼痛。拔伸法和旋转复位法，目的在于纠正小关节错位，松解神经根与软组织的粘连，改善神经根与骨性增生之间的位置关系，扩大椎间隙和椎间孔，从根本上减少或消除对神经根的**和压迫。②牵引的作用。牵引可对颈椎产生制动作用，缓解肌肉痉挛，扩大椎间孔，减轻神经的压迫或**，牵拉开嵌顿的小关节滑膜，调整小关节错位和椎体滑脱，使已破坏的颈椎内平衡得以修复。③中药的作用。中药可达到活血化瘀，舒经通络的作用。以上综合治疗达到标本兼治之功，故疗效显著。而对照组采用穴位注射和中药治疗，虽然能消除神经根的炎症，但不能直接减轻神经根的压力和改变神经根的位置关系，这可能是治愈率低于治疗组的原因。
6  建议   在治疗神经根型颈椎病的过程中，必须注意如下几点：①要严格掌握适应症和禁忌症。特别要注意除外颈椎骨骼实质性病变(如结核、肿瘤等)，还要与胸廓上口综合征、腕管综合征、肩周炎、网球肘等相鉴别。②手法要适度，不可盲目粗暴。应根据患者的年龄、体质状况、临床表现和X线拍片情况来掌握手法的轻重和时间的长短。③注意牵引的角度。在牵引过程中要注意观察病人的反应，并相应调整合适的牵引角度。④要指导患者正确地进行颈部功能锻炼，这对患者的康复很有益处。

医**中

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