【转贴】国际最新院内获得性肺炎指南解读

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ATS在2005年2月公布了最新的院内获得性肺炎(HAP)指南,与1996年的指南相比,提出了许多新观点。复旦大学附属中山医院何礼贤教授对该指南进行了解读。

HAP涵盖范围扩大和界定更明确

HAP指无气管插管患者在入住医院病房≥48 h后发生的肺炎;呼吸机相关肺炎(VAP)指气管插管48~72 h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管者处理与VAP相似。健康护理相关肺炎(HCAP)的致病菌与HAP相似,其处理与HAP相似。HCAP包括下列肺炎病人:①最近90天在急性护理医院住过2~3天者;②居住在护理之家或长期护理机构者;③在医院或门诊部接受透析治疗者。

HAP、HCAP和VAP—多重耐药的危险因素

1. 先前90天内接受过抗菌药物;

2. 住院≥5天;

3. 在社区或医院病房中存在高频率耐药菌;

4. 存在HCAP的危险因素:最近90天内住院≥2次;居住在护理之家或扩大护理机构;家庭静脉治疗(包括抗菌素药物);30天内慢性透析治疗;家庭伤口护理;家庭成员携带多重耐药病原体;

5. 免疫抑制性疾病和/或治疗。

无多重耐药已知危险因素的、早发的、任何严重程度的HAP、VAP的最初经验性治疗

这些病人的可能病原体为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和敏感的肠道革兰阴性杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙质粘雷杆菌)。推荐使用下列药物治疗:头孢曲松;或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星;或氨苄青霉素/舒巴坦;或厄他培南。

晚发的、有多重耐药危险因素的所有重症肺炎的经验性治疗

多重耐药铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌所致重症肺炎,采用抗铜绿假单胞菌头孢菌素(CEF、CTD)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类或β-内酰胺类/酶抑制剂(P/T)+抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素);MRSA所致重症肺炎采用利奈唑烷或万古霉素;军团菌所致重症肺炎采用大环内酯类或氟喹诺酮类。

晚发的或多重耐药菌株所致HAP、VAP、HCAP的最初经验性抗生素静脉给药剂量见表2。

有关初始治疗、优化治疗和多重耐药病原菌的抗生素应用要点与建议

1. 特殊抗生素选择应根据当地微生物学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑(Ⅱ)。

2. HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性,而不必考虑住院发生肺炎的时间(Ⅱ)。

3. 不恰当治疗(病原菌对所用药物不敏感)是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素,也是造成耐药的最常见相关因素(Ⅱ)。

4. 对于最近接受过抗生素治疗的病人,应选择不同类的药物进行经验性治疗。

5. 初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当,但应结合本地情况(Ⅱ)。

6. 经验性治疗需要使用合理剂量,以保证最大疗效(Ⅰ)。应该静脉给药,疗效良好和胃肠功能可耐受者可改为口服治疗(Ⅱ)。

7. 可能为多重耐药菌感染者应采用联合治疗(Ⅱ)。

8. 只要证实病原体不是铜绿假单胞菌,而且具有良好治疗反应,则恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14~21天缩短至7天。

9. 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药,因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药,但可以避免治疗不当和无效(Ⅱ)。

10. 对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料证实联合治疗能改善结果(Ⅱ)。

11. 如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌,则应避免使用第3代头孢菌素,最有效的药物是碳青霉烯类(Ⅱ)。

12. 对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎,特别是全身用药无效者,应考虑采用吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗。

13. 根据两篇随机对照研究,利奈唑胺是除万古霉素外治疗MRSA-VAP的一种新选择(Ⅱ)。对于肾功能不全或正在接受其他肾毒性药物者,可以优先选择利奈唑胺,但需要更多的研究(Ⅲ)。

14. 抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化(heterogeneity)包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚(Ⅱ)。