【即时求助】明天就要给患者输液了,不知咱办??

d****f

本人才疏学浅特向各位请教:
女,73岁,尿少,双下肢凹陷性浮肿7天.
P:78 BP:150/95 R:28 T36.5
肥胖体型,满月面容,神差,双下肢凹陷性浮肿,尿少,具体量不详.心肺无明显阳性体征.
既往史:风湿性关节炎病史(15年,长期在他所治疗,常用激素);无高血压病史.
患病来纳差,尿少,大便稀烂.
建议到上级医院治疗.因经济困难,只做了生化检查,结果如下:
请各位高手过招,本病诊断是什么?该怎么用药?(鲜花奉上)

五华县中医医院生化检验报告单
姓名：李某        科别：门诊        标本种类：血清
性别：女        病床号：        样本编号：15
年龄：73岁        临床诊断：        送检日期：2006-06-12

项目名称        结果        单位        参考值
谷丙转氨酶(ALT)        77        升高        IU/L        0-49
谷草转氨酶(AST)        39                IU/L        11-49
谷丙/谷草(ALT-AST)        2.0                       
谷酰转肽酶(GGT)        10        降低        IU/L        11-49
碱性磷酸酶(ALP)        107                IU/L        34-114
总胆红素(TBIL)        5.6                umol/l        3.42-20.5
直接胆红素(DBIL)        1.0                umol/l        0-6.84
间接胆红素(IBIL)        4.60                umol/l        1.7-11.1
总蛋白(TP)        68.1                g/L        60-87
白蛋白(ALB)        32.5        降低        g/L        35-55
球蛋白(GLO)        35.60        升高        g/L        26-35
A/G(A/G)        0.91        降低                1.5-2.5
麝浊(TTT)        2                单位        1-5
乙肝表面抗原(HBsAg)        阴性                        阴性
丙型肝炎抗原(HCVAb)        阴性                        阴性
甲胎蛋白(AFP)        阴性                        阴性
钾(D)        5.0                mmol/l        3.5-5.4
钠(Na)        130        降低        mmol/l        135-145
氯(CL)        100                mmol/l        96-108
钙(Ca)        2.23                mmol/l        2.0-2.7
镁(Mg)        1015                mmol/l        0.67-1.17
磷(P)        3.43        升高        mmol/l        0.9-1.34
铁(Fe)        4        降低        mmol/l        10.7-29.5
葡萄糖(GLU)        4.8                mmol/l        3.89-6.11
尿素氮(BUN)        39.7        升高        vol/L        1.79-7.14
二氧化碳结合力(CO2cp)        16        降低        umo/L        20-29
肌酐(CREA)        1248        升高        umo/L        44-133
尿酸(UA)        681        升高        mmol/l        142-428
总胆固醇(CHOL)        9.61        升高        mmol/l        2.33-5.69
甘油三酯(TG)        1.94        升高        mmol/l        0.56-1.69
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)        1.73        升高        mmol/l        1.02-1.68
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)        5.53        升高        mmol/l        2.07-3.1
载脂蛋白A1（Apo-A）        1.5                g/L        1.00-1.60
载脂蛋白-B（Apo-B）        1.6        升高        g/L        0.6-1.10

帮你编辑一下，更容易爱友学习。

[ 本帖最后由 清茶 于 2006-6-16 21:11 编辑 ]

d****f

万分感谢斑竹清茶帮我提升该贴!!!:handshake
有爱友知道的吗?本人急盼有高人指点,先谢了!!:handshake

[ 本帖最后由 doctorlsf 于 2006-6-17 00:03 编辑 ]

f****y

病史不够详尽，应尽可能地补充，如发病前是个什么状态，此次发病有什么诱因，既往患什么病，有无贫血等。

从以上所提供的资料来看，病人已出现急性肾功能衰竭。重要的是要找出肾衰的原因，是原发还是继发才能施治，可应用速尿，适量补液。目前最好的方法是进行血液透析。

呵***0

同意楼上的意见！同时需要排除心功能不全的可能！

q***h

是不是还有呼吸困难！或咳嗽胸闷，动则气急，有没有考虑过风心病．我见过几个这样的病例，对症治疗：抗炎利尿，没有根治但能好转，能控制一段时间不发．２８５７９５７８３

m***1

利尿和补液并重，注意药物剂量，同时用利尿剂和ACEI或ARB控制血压，继续补充完善各项检查。

m***1

注意此患者尿酸高

天**习

如一定要你治疗 叫他们家里签字吧
我的意见是慢性肾功能不全(尿毒症期)  已出现高磷高脂  钾亦逼近临界高植   病因建议追问最近有无肾区疼痛(体查也要做啊) 有无结石病史 有无反复溶血性链球菌感染史 有无长期服用一些肾损较大的抗风细药物(如雷公腾炎痛喜康片等)\平常有无颜面部浮肿(注意区别于满月脸) 尿常规都没有 啊 给她做个吧  血常规也要啊(估计有贫血)  不知道为什么不做肝脏肾脏B超     肝功能亦有损害    这种患者肯定还有恶心呕吐  呼吸困难 神志改变等症状的
应该马上行血液透析 不做肯定死的 (时间问题)如家属不想9人的话 只想让你做做样子的话建议楼主注意以下几点不要犯原则性错误就行了
处理
1\速尿静推 估计对该患者无用但是还是要做作样子啊
2\控液量及液速  记24小时出入水量),最好不要静脉补钾  多做几个ECG  既可以判断心脏有无问题 亦可以判断血钾浓度情况  纯收入啊  不能查E4A估计很难纠正电解质失衡
3\苏打纠酸  不违反常规
4\扩张肾小球入球小动脉增加肾血流量  建议用血塞通,  这也算治疗药物啊 说的过去啊
5\可查血常规  如WBC中性狸升高 可考虑使用菌比治(2线肾功能不全选用药物啊)
总的来说我觉的这个病人不做血透治疗  只会一天比一天差,楼主需要注意的事不要违反原则用药加速病人死亡就行了  现在行医环境差楼主一定要跟患者家属说清楚啊

天**习

患者的血压升高极有可能是肾功能不全引起的(这个患者也不能排除慢肾炎可能)   ACEI 及ARB类药物在Cr>=445的时候是禁止使用的

s****0

我实话实说我不敢给他治疗,因为我承担不起那样的责任.劝那位同行要和家属好好商量一下一面害了自己也害了病人你说对吗

呵***0

原帖由 天天学习 于 2006-6-17 15:06 发表
如一定要你治疗 叫他们家里签字吧
我的意见是慢性肾功能不全(尿毒症期)  已出现高磷高脂  钾亦逼近临界高植   病因建议追问最近有无肾区疼痛(体查也要做啊) 有无结石病史 有无反复溶血性链球菌感染史 有无长期服 ...

说的太好了！:)

d****f

原帖由 天天学习 于 2006-6-17 15:06 发表
如一定要你治疗 叫他们家里签字吧
我的意见是慢性肾功能不全(尿毒症期)  已出现高磷高脂  钾亦逼近临界高植   病因建议追问最近有无肾区疼痛(体查也要做啊) 有无结石病史 有无反复溶血性链球菌感染史 有无长期服 ...

谢谢8楼天天学习的详细解答,说实话,病人家属也已经放弃治疗了,只是叫我做做样子,他今天叫我去给她输液,我也没有去,他们叫我给患者用青霉素,还有利尿的,唉!!!难难难,一般青霉素我出诊是不会用的,况且患者一般情况也是很差.你们说说我该怎么办呀????还有,这个患者也是跟我比较亲近的.

格**开

如果能排除该患者原发性肾病引起的肾功能衰竭外，个人觉得是不是应该考虑一下患者因大剂量、长期、不规则使用激素，从而抑制了ACTH的分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应，目前患者的血压情况怎样？虽然血钾还没有超标，但要注意，目前患者的主要表现是肾功不全，治疗以利尿为主，纠正酸中毒及各种电解质失衡，可以先了解病人原来服用激素的情况，是否为突然停药？要是有这一情况，可暂时恢复激素治疗，待病情稳定后再逐渐减量，如果真是激素惹的祸，可能该患者一辈子也停不了药，终生服用。
个人猜想。

w****n

不要治了，用用桂附地黄丸吧。真武汤也好。

f****y

原帖由 songmei0411 于 2006-6-17 20:56 发表
中药灌肠，或许有救。

提供几个方剂：
方剂1：附片（先煮）  大黄   赤勺  败酱草各30克   芒硝20 （冲兑）   牡蛎60克

方剂2：单味大黄30克；

  清氮1号方：大黄 生牡蛎  各30  芒硝  10  红花  10  槐 ...

我觉得可行，大黄灌肠对肾衰有效。

楼主不妨一试。

上***王

这种病人不该在诊所治疗的，都尿毒症了，电解质紊乱，低蛋白，我都准备下病重了，只有在医院里才有希望的，敢输液的话也挺佩服你。

[ 本帖最后由 上善若水王 于 2006-6-18 00:27 编辑 ]

刘****0

先应付，好事多磨．名医不是那么容易成名．

t****n

此病人要考虑肝肾综合症，透析是唯一的办法。建议不要轻易给予治疗

地*

当医生要胆大心细 。
此病人肾脏功能衰竭肝功也不好才引起水肿，现在主要是利尿和纠正电解质混乱注意营养支持。
不用怕，医生就应该帮助病人特别是贫困的病人。况且家属都已经很支持了哈。不过在治疗前还是要做好医患沟通。

d****f

　再次感谢各位同仁的细心解答。:victory::handshake
　也感谢爱爱医给了我们这个空间！以前遇到疑难病例，总是不知道怎么办才好，临时看书，却不敢照搬用药，因为伴随症状不同，没有实践经验也不敢给患者用药。但是自从有了爱爱医，有那么多的同行可以咨询，就好像有了主心骨一样，以后遇到疑难病例，只要在键盘上轻轻一敲，就大概知道个所以然了。真是太谢谢爱爱医了！在这里给你敬礼了！:):):):)

[ 本帖最后由 doctorlsf 于 2006-6-18 21:24 编辑 ]