【转贴】心电图新概念新技术的临床应用技术

少**人

心电图是反应心脏激动时心肌除极、复极、和激动传导等电活动的图形。对诊断心律失常、心肌梗死有价值。能显示左右心室和左房肥大、冠状动脉供血不足，有助于多种心血管疾病的诊断。
一．心律失常：
1．定义：指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常。
2．心律失常的分类：
  按发生原理：自律失常异常、折返形成、后除极触发、传导异常以及上述异常的联合。
  按起源部位：窦性、心房性、房室结性、房室交界性、心室性。
  按心律失常快慢：快速性、缓慢性。
  按预后和循环障碍的严重程度：致命性、潜在致命性、良性。
心律失常的机制：折返、自律性改变、触发激动、调变的平行收缩。
3．抗心律失常药物的分类
  I类：钠通道阻滞剂  分为Ia：奎尼丁
                          Ib：利多卡因
                          Ic：普罗帕酮
  II类：β受体阻滞剂：心得安、倍他乐克
  III类：延长动作电位时程：胺碘酮、索他洛尔
  IV类：钙通道阻滞剂：异搏定、地尔硫卓
二．常见心律失常的心电图表现
1．阵发性房性心动过速(房性早搏连续出现≥3次)
(1)连续快速出现的心房波，房率160一220次/min.
(2)P/一P/间隔匀齐。
(3)P/一R≥0.12 s.
(4)QRS波呈室上型。

        2．非阵发性房性心动过速
(1)连续出现的心房波，频率70一130次/min,
(2)P/一R间期≥0.12 s,
(3)QRS波呈室上型。
(4)常与窦性心律交替出现。
3．.心房扑动
(1)P波消失，代之以迅速而匀齐、形态相同、连续似锯齿状的扑动波(特称小‘f’波)，其频率为250一350次/min.
(2)QRS波多呈室上型，室率依房室传导比例不同，室律可匀齐或不匀齐。
  
4.心房颤动
(1)P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异、间隔不等的颤动波(特称大 F波)，其频率为350一600次/min.
(2)一般QRS波呈室上型。
(3)心室律绝对不匀齐。

5．






三．常见心律失常的治疗
  （一）：心房颤动：
      1． 分类：分类：阵发性房颤：持续时间<48－72hr的房颤为陈发性房颤；
        持续性房颤：48－72hr≤持续时间<７天的房颤为持续性房颤；
　　　　　永久性房颤：持续＞7天为永久性房颤；
2．房颤对心脏的危害
　　        1）.心房主动泵血，心排血量减少，甚至出现心衰，日久即使复律，心室充盈也受限。
　　        2.）心房/心室的重构。
　　        3）.组织学异常：房颤发作数小时后细胞内线粒体混浊，空泡形成。＞1月者细胞超微结构及    肌纤维结构均有不同程度改变，时间越长改变越明显，细胞凋亡，数目减少，肌丝模糊消失，代以纤维结缔组织及脂肪退行变。已不可再复律，心功能降低，从而出现心衰，类似扩张型心肌病。
           3。房颤药物治疗
房颤的药物目标：减慢心室率，恢复窦性心律，保持窦律，减少复发，预防血栓
　　       1.。减慢心室率并控制在合理范围：
　       　  快速房颤以减慢心室率为首选治疗目的。适应于：
　       　 ①初发或阵发急诊，
　　    ②保持窦律失败的持续或慢性房颤，
　　    ③无症状老年患者，无转复适应征者。
　　    (1)***
　   　     特点：
　　        ①伴有心功能不全时首选；
　   　     ②但对活动时心律控制有限；
　　        ③房颤合并WPW时禁忌；
　　        ④对慢快综合征可用，警惕有20%左右恶化。
　   　     ⑤有观察***减少阵发房颤发作的频率，但延长每次发作时间。
　　       缺点是：
　　      ①单用***降低心室率起效慢，显效在6小时以后；
　　       ②活动时心律加快或起效慢，可与β受体阻滞剂合用，负荷剂量开始，起效后适当减低***剂量。
　　    (2)非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)
　　与***同用能较好控制运动时心律增快。钙离子拮抗剂有负性肌力作用，心衰患者中需慎用。
　　硫氮卓酮：静注20～25mg/2分，继以维持5mg/hr,6～20hr,48hr内63～91%(77%)可保持室率合适，继以长效制剂300mg/日。
　　    (3)β受体阻滞剂：
　　      能有效地控制房颤心室率，静脉注射普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔或超短效的艾思洛尔均对  运动时心室率加快有减慢作用，长期口服能减低交感张力。
　　      β受体阻滞剂与***合用，比合用维拉帕米更为有效。β受体阻滞剂适用于心衰，可与***合用，用前稳定心衰，从小剂量滴定剂量。Ⅳ级心衰暂不宜用，哮喘患者禁用。上述两药均减少洋地黄制剂排泄，可能导致洋地黄中毒。长期合用需减低洋地黄制剂剂量。其它药物一般不用于控制房颤的心室率。
　　II。转复为窦性心律：
　　房颤复律成功，决定于病程长短(＞1年者成功率低)，左心房扩大(＞55mm),心功能障碍程度。心功能差，病程长，左房明显扩大复律和保持窦律机率降低。
　　复律方法为同步直流电或药物。两者各有有利点。电复律在血液动力学不稳定，心功能明显降低，房颤合并预激综合征的患者应首选。
　　(1)***类药物：复律基本无效，与自然复律率相近，40%上下。
　　(2)1A和1C：1A型奎尼丁复律现已少用。1C比3型药有效。新发生房颤，静注1C药为首选。我国主要是普罗帕酮。病程1小时内转复率可达70～90%(静注普罗帕酮70mg,30～45分钟，1～3次，＜72小时房颤，转复有效率达67%，明显高于西地兰。97年以来有报道，对照观察顿服普罗酮600mg,≤72小时房颤，8小时转复率＞70%，与静脉相似。
　　应用普罗帕酮必需严格掌握适应证，有负性心肌作用，对窦房结及房室结有抑制作用，尤其心脏状况不好时副作用更明显(1C类同)。电生理性能有频率依赖，心律越快作用越明显,此药只适用于心脏无明显异常或轻症，禁用于急性心肌梗死，明显心肌缺血，或心衰。
　　(3)静脉胺碘酮：由于起效慢，转复效果70%上下。有报道电复律前给胺碘酮可提高成功率。
　　  胺碘酮的优点是
　　     ①心肌负性作用较少；
　　     ②不适于普罗帕酮，以及＞48小时未自行复律者，再选IC可能出现副作用；
　　     ③致扭转室速较少；
　　     ④若不急于复律可给胺碘酮负荷及维持4～6周，不能自行复律可改电复律。其它3型药的复律效果报道较少。
胺碘酮的副作用
　　（1）回顾性总结20年文献，未见胺碘酮增多扭转室速发生。发生扭转室速的条件是QTC显著延长，心脏扩大，低血钾等。
　　(2)几种抗心律失常药物都会影响肺脏，胺碘酮肺功能均有轻度影响，严重致命者极少见，发生率＜1%。用药过程需注意症状，如拖延不愈的咳嗽、乏力、发热、胸片示周边斑块状浸润灶，及肺换气功能严重降低，血内去乙酰代谢物升高等。早期停药多可获缓解。
　　(3)甲状腺：86年报道76例，甲状腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低。甲状腺功能异常与累积量无关。用胺碘酮可有T3及T4的改变，作者观察甲状腺正常功能者，甲状腺激素稳恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH无明显改变。甲低时TSH＞20mU，甲亢者T4＞20ng/dl或T3＞200ng/dl是敏感的诊断指标。上述指标供参考。
　胺碘酮长期应用不良反应较多，但若能严密观察，可发挥很好的疗效且能避免某些副作用。要定期随诊，每2～3个月做心电图一次，每半年复查甲状腺功能，肝功能和胸片。
III。不同病状下复律处理：
　　(1)急性心梗：静脉胺碘酮或直流电复律。出现心衰时应首选直流电复律。
　　(2)心衰：阵发性房颤发生并出现明显心衰，无疑取直流电转复。同理IC药禁忌，若心衰症状不严重，胺碘酮应是最佳选择，索他洛尔可以考虑。
　　(3)心脏手术后房颤：心脏手术后房颤发生率在30%左右，发生高峰在术后1周内，预防药物首选胺碘酮及β受体阻滞剂，术后即刻用药或恢复原用制剂。
　　(4)“特发”阵发性房颤：自行复律率高，＜48小时者，76%自行复律。因此多认为无需特殊处理。
IV。.维持窦性心律：
　　确定方案，选择药物需要个体，全面考虑利弊。
　　(1) 不利长期保持窦律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病变，病程＞1年，反复发作并渐频趋势，起搏器。
　　(2)预防复犯AA：房颤极易复发，多数药物在6月保持窦律＜50%。预防复发药物应能延长心房不应期，降低交感或副交感张力，及减少诱发因素。
V。非瓣膜性房颤(NVAF)血栓栓塞并发症(TE)的抗凝及抗血小板治疗
　　鉴于血栓栓塞是房颤的并发症，1998年欧洲“房颤处理建议”、1996年美国“房颤处理指南”，明确建议抗凝药适用于
　　（1）慢性房颤不转复或转复失败者；
　　（2）房颤合并高危因素者；
　　（3）左房内有血栓或左房超声自显影；
　　（4）阵发性房颤决定于心脏病性质，是否伴其它因素；
　　（5）阿斯匹林只用于华法令禁忌，低危的年轻人。
　　血栓栓塞并发症的高危因素指
　　(1 )高龄，65以上；
　　(2 )有脑卒中史；
　　(3 )高血压；
　　(4 )心脏(心房及/或心室)扩大；
　　(5 )心功能低下；
　　(6 )合并糖尿病。
　房颤抗凝：INR值在2-3可获得最佳效果，而颅内出血率减少到最低。置换了人工瓣膜者INR要求略偏高些。INR在1.6 -2.5，不能获得充分效果，一般要求INR在3-4。有高危因素的房颤均应首选华法令，保持INR值在2-3；除非有药物禁忌或为病人拒绝，则可改用阿斯匹林。人工瓣膜置换后均用华法令。中危患者若能接受华法令为上策。年龄≥75岁无其它危险因素者，若不能接受华法令可考虑阿斯匹林，但需严密随诊是否出现危险因素。年龄＜65岁即使无危险因素也应该用阿斯匹林。阿斯匹林的剂量一般为325mg/日，试验证明低于此量则无效。
　VI．房颤非药物治疗
　　宜加强机制，房颤房内折返途径标测，以取得安全有效效果。
　　（1）.迷宫手术；
　　（2）.发展的导管消融，仿迷宫术：切割并扩宽折返环，保扩窦房结功能，保留心房{MOD}心排量；
　　（3）自律灶消融术：左房肺静脉近端为主，避免肺静脉狭窄；
　　（4）.顽固快速心室率，消融房室结区。损伤慢径，或快径，后者半数以上需要安置永久性起搏器；
　　（5）房内起搏除颤器；
　　（6）.房颤-房扑：按消融房扑法，阻断三尖瓣环-下腔及-冠状静脉窦口间双向传导。
（二）心肌梗死合并心律失常的治疗
•        房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，房早本身无特殊治疗
２、阵发性室上性心动过速伴快速心室率，必须积极处理。
　　.（1 ）维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药。
　　 （2 ）.合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
３、心房扑动：少见且多为暂时性。
４、心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：
　　（1）.若血液动力学不稳定，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛、心力衰竭者需迅速作同步电复律。
　　（2）.血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。
　　    a：无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美多心安2.5-5mg 在5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。同时监测心律、血压及心电图，如收缩压<1OOmmHg或心律<60次/分，终止治疗。
　　    b：也可使用洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射为慢，但1-2小时内可观察到心律减慢。心功能不全者首选洋地黄制剂。
　　    c：如上述治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。维拉帕米5-1Omg(0.075-0.75mg/kg)缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复；地尔硫卓静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法为：静脉缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5-15μg/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心律、血压的变化，如心律低于55次/分，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48h，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。以上静脉推注时必需同时观察血压及心律。
　　（3）胺碘酮对终止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
5．心肌梗塞室性心律失常的治疗
（1）室颤、持续性多形室速，立刻非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。
　　(2)持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压(<9OmmHg),应予同步直流电复律，电能量同上。
　　(3)持续性单形室速不伴上述情况，可首先给予药物治疗，如：利多卡因5Omg静脉注射，需要时每15-20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mg/分，维持静脉滴注，时间不宜超过24小时。 胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/分静脉维持滴注6小时，再0.5mg/分滴注。
　　(4)频发室早、成对室早、非持续性室速。可严密观察或利多卡因治疗 (不>24小时)。
　　(5)偶发室早、加速的心室自主律。观察，不作特殊处理。
　　(6)急性心肌梗死、心肌缺血也可引起短阵多形室速，酷似尖端扭转型但QT间期正常，此可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法与上同，如利多卡因、胺碘酮等。
（三）室性心动过速的治疗：
１、急性发作的治疗：
（1）。利多卡因50－100mg静脉推注，1－2分钟注完；必要时再每5－10分钟静注50mg，共２－３次，有效后以１－４mg/分钟的速度继续静脉滴注。
（2）。心律平70－140mg静注，3min内注完；以后0.5－1mg/min共2－3h静滴，病情稳定后可0.4mg/min静滴，直至病情稳定。心功能不全者慎用胺碘酮负荷量7g，通常在2周内给予，我国的习惯用法是0.2g tid　一周，0.2g bid 一周，然后采用维持量0.2g qd。
（3）。胺碘酮静脉用药安全有效，虽然终止室速的疗效不甚满意，但在反复发作者和心功能不好者特别适用。用法为3mg/kg，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注1.5～3mg/kg，直至9mg/kg。在应用负荷量后即可给维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。第一天的总静脉用量可在1200～1500mg。静脉维持的时间最好控制在3～4天。短期应用对窦房结合QT间期几乎没有作用。
胺碘酮是目前预防室速发作最有效和应用最普遍的药。临床试验证实胺碘酮可有效地抑制室速的发生，不使预后变坏，对心衰病人还在一定程度上改善心功能。胺碘酮治疗包括负荷期和维持量期。
　　负荷期：可分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷一般用于危及生命的室性心律失常，可配合静脉用药，在4～5天完成。第一天总量(静脉加口服)可用至2000mg，以后根据病情逐日递减。缓慢负荷一般用于不十分危重的病人，可采取0.2g tid 1周，继以0.2g bid 一周，以后用维持量。胺碘酮的负荷量期要严密观察，每2～3天要复查心电图，大剂量负荷应住院进行。
　　维持量期：完成负荷量后即可使用维持量。维持量的大小需因人因时而异。可用0.2～0.3g qd，不要超过0.4g/日。在心肌梗塞后的单形持续性室速治疗中，口服给予的维持量要比治疗心房颤动大。治疗心房颤动的维持量一般为100-200mg/d，而治疗单形持续性室速的维持量一般为300-400mg/d。
　　胺碘酮静脉给药和口服给药的作用和临床疗效不同。静脉给予的起效很快，持续时间很短，而口服给药的起效相当慢，维持作用的时间也相当长。用静脉给药无效的患者仍然可改用口服给药显示满意的临床疗效。单独使用胺碘酮治疗无效的病例，改用胺碘酮与小剂量β受体阻滞剂合用后仍然可能有效。