脑梗死与肿瘤的关系

d****a

临近年关，病人不多，仅看20几人。但二个病人仍引起我的深思。
（1）一老年男性，半年前左侧肢体活动不灵，伴头痛和流涎，头颅CT示右侧侧脑室旁白质片状低密度影，当地医院很肯定地诊断：脑梗死。给予相应治疗。近1个月头痛加重。在当地医复查头颅CT：右侧额叶、颞叶后部及枕叶见类园形略高密度影，周围低密度影，左侧小脑也疑似低密度影。肺部CT示右侧肺门病变。来诊后，考虑：脑转移癌，可能来自肺部，建议请胸外科确定肺部病变的性质。
问题一：是先有脑梗死，后来出现脑转移？还是原来就是脑转移癌？脑梗死与肿瘤有什么关系？
（2）一中年女性，因头痛行头颅CT见右侧顶叶小片低密度影；MRI示长T1长T2异常信号，无明显占位效应，见强化效应。在当地医院按“占位性病变”已行GAMMA定向放射治疗。二天后左侧偏瘫，以上肢为主，肌力3级。复查头颅CT：右侧顶叶三处小片低密度影，仍无占位效应。
问题二：以我的水平，很难将MRI上的病变与占位性病变肯定地联系起来，起码要与梗死、血管畸形、炎症等鉴别一下，做一下MRA等。个人认为，定向放疗有些草率，既不知道病变的性质，又造成不良后果。不知各位有什么高见。另外，也使我想起另一病例，中年女性，工厂厂主，工作很忙，压力很大，月经不准，在另一医院行MRI：“垂体微腺瘤”，查视野正常，PROL和GH均正常，仍欲行定向放射治疗，有指征吗？我院神经外科主任建议观察，我同意。
见谅，二例均未能留下资料，很可惜。


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d****a

这样的情况在基层医院确实偶有发生，原因可能有这么几种情况：
①诊断思路狭窄，就像是第二个病例，头部CT提示低密度，MRI提示长T1长T2信号，这样的病灶所致原因比较多，如梗塞、脱髓鞘、肿瘤及炎症等都有可能，诊断应该更加严谨。如果由此导致的错误结果，甚至造成严重的失误，确实需要反思；
②设备不够先进，如果由此导致的诊断原因不明，那么就应当进一步完善其他的检查，或转上级医院，这样的病人负责，也同时对自己负责。基层医院由于患者经济条件（可能为医院条件，也可能是患者经济条件）所限，很多不能完善必要的临床检查，导致漏诊、误诊；
③利益驱动，就像后两个病例，起码有这种嫌疑。
记得学习时候，有一个专家是这样讲的：宁可做破坏性检查，也不做破坏性的治疗。想起来确实有道理。

d****a

问题一：是先有脑梗死，后来出现脑转移？还是原来就是脑转移癌？脑梗死与肿瘤有什么关系？
我想可能原来就是转移瘤，但可能是微小病灶，水肿带在CT上的表现更明显，所以造成了误诊。其实脑梗死就是水肿带？
问题二：以我的水平，很难将MRI上的病变与占位性病变肯定地联系起来，起码要与梗死、血管畸形、炎症等鉴别一下，做一下MRA等。个人认为，定向放疗有些草率，既不知道病变的性质，又造成不良后果。不知各位有什么高见。
我认为既然FangQU斑竹看了MR都定不了性，那个医生就太自大了，水平问题。
另外，也使我想起另一病例，中年女性，工厂厂主，工作很忙，压力很大，月经不准，在另一医院行MRI：“垂体微腺瘤”，查视野正常，PROL和GH均正常，仍欲行定向放射治疗，有指征吗？
“垂体微腺瘤”，查视野正常，PROL和GH均正常，定位定性准确，仍要放疗，但不知道该医生对放射学中垂体瘤的分级如何理解，这个瘤如何“微”小？再放射学上分几级，是否需要放射治疗？另外对垂体瘤放疗的并发症了解多少。同意由楼上战友提出的见解，有可能！应该是一个看法和态度问题。

d****a

临床上出现症状的脑转移瘤都可见强化的结节了，从机理上猜想，微小的瘤栓早期经血液转移多见于大脑中动脉供血区，可能栓塞小动脉引起小灶脑梗死的表现，应该是腔隙性脑梗死吧， 而随肿瘤细胞定位后的倍增，破坏血脑屏障，**周围异常血管增生引起占位效应，则是区别于脑梗死的瘤周水肿
学识浅薄

d****a

在临床是典型的颅内转移瘤还是容易辨认的，“易多发、常位于白质和皮层交界处、常可见结节周围的小病灶大水肿区、强化明显”等等都是其特点，并且绝大部分转移瘤发展到一定程度后都存在这些特点。但是，转移瘤也有很多不典型的情况，尤其是对于没有发现原发病灶、颅内单发病灶、影像学古怪的病例，国内文献报道的误诊病例几乎都是这几种情况。
我见过两例不典型的影像：一例在CT上仅表现为皮层的指套样低密度样改变，MRI强化后也没有见到明显结节，考虑了转移瘤但外周检查也查不出原发病灶，后来脑水肿情况加重，复查时影像室加大了造影剂剂量并行延迟MRI扫描后见到了皮层的多发结节病灶。另一例首诊为小量的硬膜下血肿，水肿范围也基本符合血肿的情况，CT检查也没有见到血肿周围有明显结节病灶，患者住院期间检查出肝细胞癌，后来血肿吸收后发现颅内病灶也明显了，认定为肝癌的颅内转移。
所以，颅内转移瘤尤其是早期有时候还是防不胜防的，我们在工作中时时绷紧这根弦还是很必要的，对于按梗塞等等治疗效果不理想的病例一定要注意复查！

d****a

1）梗塞和肿瘤转移谁先后：结合低密度灶的位置、形状、范围是判断的基础。瘤栓造成的小栓塞病灶主要位于灰白质交界区，这是由于血行转移的肿瘤拴子较易进入大脑中动脉的末梢分支,在解剖结构上供血动脉在白质界面上突然变细,使转移瘤栓大多被阻于此。本例病灶位于脑室旁白质中，个人认为肿瘤转移的可能性大些。另外，因为肿瘤栓子多为小的细胞成分，造成的栓塞范围不会太大，若低密度范围大且不规则应该考虑为肿瘤细胞生长后造成的水肿了！写的时候，我突然有个想法，肿瘤栓子定位后的栓塞与肿瘤细胞浸润生长这两个过程会不会没有绝对的界线，只是病情进展的两个阶断？（异想？见笑了）
2）GAMMA定向放射治疗有时候是可以被作为诊断性治疗的，但选择的病例一定要明确是占位病变并且影像学高度怀疑转移瘤，还要考虑患者的情况不适合手术治疗的病例。曲大侠说的第二个病例给予放疗应该是适应症选择不当的，论其原因，“苦中有乐”战友说得很实际！

d****a

小的瘤细胞至毛细血管或前的小动脉，留驻、生长、撑破，为转移。
瘤拴较大，可能含有血栓成分，比如肿瘤溃疡后掉下的小块。
本帖第一例, 虽说首次发病目前难以肯定是"梗死"还是"转移", 但如果当时行CT强化或MRI更好些.

此帖目的:
(1) 提醒大家注意肿瘤与脑卒中的关系;
1) 除了常见的脑转移瘤外, 血栓形成及由此引起的卒中也是恶性肿瘤的常见并发症, 仅次于转移瘤, 甚至有时是恶性肿瘤的首发表现.
2) 恶性肿瘤病人发生脑卒中, 一部分与病人本身存在动脉硬化等危险因素有关, 另一部分为肿瘤相关性卒中.
3) 恶性肿瘤的血栓形成与凝血系统活性增加有关, 凝血酶产生加速和血小板活性增加是二个主要标志. 临床上可表现为“消耗性”凝血疾病, 微血管病和非细菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE). NBTE与恶性肿瘤的关系密切.
4) 在恶性肿瘤本身或治疗中也常并发机会性感染，尤其真菌感染，引起感染性心内膜炎、血管炎或真菌性动脉瘤，产生脑缺血、脑梗死.
5) 应该注意, 某些抗肿瘤的药物也有可能引起血栓形成.

(2) 脑梗死与脑肿瘤(脑转移癌)的鉴别.
尽管的CT, 有MRI , 其实有时还是很难的. 如终保持警惕很重要, 稍存疑虑, 可行头颅CT增强或MRI, 甚至MRS.
在外周恶性肿瘤的病人(也可能还未被发现), 当出现脑症状时, 要注意原发癌的进展, 脑实质或脑膜转移癌, 脑卒中, 副癌等.

l****8

受益匪浅，临床中确实要警惕啊!

j****0

受益匪浅，临床中确实要警惕啊!

j****s

分析的非常好，{MOD}