反复腹泻1年半

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患者,女,38岁,因“反复腹泻1年半”入院。患者1年半前无诱因出现油腻餐后腹泻,为稀水便,可见油滴及未消化食物,无脓血,20余次/日,量中,伴脐周钝痛,不向腰背部放散,便后腹痛无缓解,里急后重明显,无恶心及呕吐,不伴反酸及呃逆。当地医院诊断“肠炎”,予以地衣芽孢杆菌(整肠生)等治疗半月,症状缓解,大便1次/日,成形。此后上述症状反复发作2次,每次持续半月,抗生素等治疗可缓解。患者11年前曾患“肺结核”,经正规抗结核治疗6个月,已愈。贫血10余年,未明确诊断及治疗。否认胰腺炎病史。当地医院曾做腹部彩超,见肝内高回声结节,考虑血管瘤可能性大。全消化道造影未见异常。胃镜示十二指肠球部炎症。肠镜检查正常。患者口服复合消化酶(达吉)治疗约1个月,症状减轻,但仍有水样便4~5次/日;8个月内体重下降10 kg。

讨论

从病理生理角度来讲,腹泻可分为下列5种:(1)渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高,阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起,禁食可缓解。(2)分泌性腹泻 由胃肠黏膜分泌过多的液体引起,每日腹泻量至少1升以上,禁食不缓解。(3)渗出性腹泻 是由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出,见于各种肠道炎症性疾病。(4)动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短,未被充分吸收所致的腹泻,如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。(5)吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起,如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。多数腹泻非一种机制所致。

患者为中青年女性,以腹泻为主要表现,慢性病程,症状反复;腹泻在油腻餐后发作,呈稀水样便、次数多、可见油滴及不消化食物,需要考虑吸收不良性及渗透性腹泻,胰源性可能性大。患者自觉里急后重感明显,益生菌/抗生素治疗似有效,尚需考虑肠道炎症所致腹泻,但患者的粪便从无黏液及脓血,肠镜无异常发现,所以暂不考虑炎症。

患者在其后半年内先后接受各种检查。血常规 WBC 3.56×109/L,Hb 107 g/L,平均红细胞体积(MCV) 100.9 fl,平均红细胞血红蛋白(MCH) 34.3 pg,血小板(PLT) 180×1012/L。便常规+苏丹Ⅲ染色(-);便找寄生虫卵(-);乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、HIV(-);D-木糖试验0.68 g/5 h;尿胰腺功能肽(PABA)39%;胰腺功能 :脂肪酶(LIP) 436 U/L, 淀粉酶(TAMY) 105.3 U/L;抗核抗体(ANA)、dsDNA(-),可提取性核抗原(ENA)(-)。甲状腺功能正常。氢呼气试验:小肠细菌过长。甲状旁腺B超(-)。腹部B超示脾大,其余脏器未见异常。腹部平扫+增强CT:肝、胆、胰、脾、双肾、双肾上腺未见明显密度异常,胰腺形态饱满,脾大。头颅磁共振成像:未见异常。给予其“得每通”等治疗,患者腹泻次数及量明显减少(约3次/日),性状同前。考虑诊断为“小肠吸收不良、感染后胃肠道功能紊乱贫血(轻度)”。

患者甲状腺方面检查正常,排除了动力性因素引起腹泻的可能性。患者尿PABA试验结果受小肠吸收的影响,腹泻时参考意义有限。D-木糖试验及氢呼气试验异常、影像学检查未发现器质性占位病变、对症治疗有效等提示该患者存在小肠病变引起腹泻的可能。但其胰腺形态饱满、脾大,需进一步随访。

上述治疗后2个月患者腹泻再次加重,水泻,腹泻量偏多(未测),并出现反酸、恶心、呕吐等症状,当地医院胃镜示“十二指肠溃疡”,予兰索拉唑 30 mg qd治疗,患者消化道症状(包括腹泻)明显改善,1次/日成形软便,不伴腹部不适。半年内体重增加7 kg。为进一步明确病因入我院。

查体:生命体征正常,巩膜轻度黄染,肝脾肋下及边,质中。入院后间断口服兰索拉唑,服药时腹泻缓解,停药当日症状即反复。

患者有大量水泻伴反酸,抑酸治疗有效,合并多发、非寻常部位的消化性溃疡,因此我们高度怀疑为分泌性腹泻,可能为胃肠道内分泌肿瘤所致,其中最常见的是胃泌素瘤,是否合并多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN-1,是甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等多个内分泌腺体的肿瘤)也需考虑,另外,部分类癌也可有上述表现。

胃泌素瘤是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤,其临床表现为胃液、胃酸分泌过多,高胃泌素血症,多发、非典型部位难治性消化性溃疡和(或)腹泻等综合征群。此综合征群可由分泌胃泌素的肿瘤(胃泌素瘤,Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型)或胃窦G细胞增生(Zollinger - Ellison综合征I型)所致。约20%的胃泌素瘤患者为MEN-1。本病可发生于任何年龄(7~90岁),但以35~65岁多见,男性稍多于女性。多数胃泌素瘤为恶性,但因瘤体小,发展缓慢,临床鲜有因肿瘤本身所致明显症状,多与肿瘤分泌激素**胃酸大量分泌有关,晚期可出现恶性肿瘤浸润表现。病人多有腹痛、腹泻、反酸、烧心、恶心、呕吐、消化道出血、穿孔等及MEN-1肿瘤相关临床表现,而其所致 消化性溃疡者不足1%。

确诊条件需有:(1) 高胃泌素血症。(2)基础胃酸量(BAO)>10 mEq/h,BAO/最大胃酸量(MAO)>60%。(3)激发试验(胰泌素试验、钙输注试验、标准试餐试验)阳性。

胃泌素瘤的原发肿瘤约40%位于胰腺,40%位于十二指肠壁,其他位于周围淋巴结或无法定位,多转移至肝及淋巴结。B超、CT、MRI、111In-喷曲肽铟(pentetreotide)扫描(目前首选无创检查)、超声内镜检查(首选)、选择性血管造影(以上检查为阴性时可用,约50%病例可有阳性表现)、经皮肝门静脉插管抽血(**VS)查胃泌素浓度,手术探查等可协助定位诊断。

进一步完善检查,血常规 WBC 4.41×109/L,Hb 89 g/L,MCV 83.9 fl,MCH 27.6 pg,PLT 179×1012/L。血涂片:红细胞分类形态大致正常。便常规+潜血(-)。肝功能、电解质正常。胰腺功能:TAMY 94.7 U/L,LIP 298 U/L。促卵泡激素(FSH)、促黄体激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、甲状旁腺激素(PTH)、抗胰岛细胞抗体(ICA )均正常。血胃泌素180 pg/ml。BAO 16.39 mEq /小时。胃液PH 0.82。24小时食道PH监测(-)。甲状腺B超:甲状腺内小结节,不除外结节性甲状腺肿,甲状旁腺未见明显占位,B超未见明显异常。

腹部B超:双肾上腺无明显异常,肝内多发实性占位病变,胰尾回声减低,脾大。胃镜检查示:十二指肠球后多发溃疡及糜烂,慢性浅表性胃炎伴糜烂。超声内镜示:胰尾部占位病变,累及脾静脉,考虑胰腺内分泌肿瘤可能性大。111In-喷曲肽铟扫描:肝内多发增高区,为生长抑素受体高表达病变,考虑为多发肝转移。胸腹增强CT(图1、2、3)示胰尾有占位,肝内多发低密度影,考虑内分泌肿瘤并肝内多发转移可能性大。

腹部CT发现胰腺有占位性病变。结合患者的临床症状,考虑为胃肠道神经内分泌肿瘤。因所查血胃泌素水平未达胃泌素瘤诊断标准,是否为胃泌素瘤需进一步证实。

胃泌素瘤多分泌G17 (74%~80%)、G34 (60%)和胃泌素原。常规胃泌素检测仅检测其中主要片断,可以出现假阳性。另外胃肠道神经内分泌肿瘤可分泌多种激素,部分结构与胃泌素类似,可**胃酸分泌,产生类似临床症状。部分激素限于临床认识及技术所限,可能无法检测。故临床诊断:胰腺内分泌肿瘤伴肝转移,贫血(中度)。

治疗上一般建议切除产生胃泌素的肿瘤,尤其是位于胰尾及孤立的肿瘤。对肿瘤不能完全切除者,可予长期抑酸、抗酸及胃肠道黏膜保护等药物治疗。具生长抑素受体的肿瘤可予生长抑素及核素治疗,也可予化疗。

位于胰腺内的肿瘤有可能被完全切除,但获痊愈者少于10%。预后不良因素包括:肿瘤已转移、肿瘤不断扩大、MEN-1型、女性、血清胃泌素不断上升> 5157 pg/ml等等。

鉴于仅发现患者胰尾孤立性肿瘤,建议手术治疗。但患者为女性,已伴肝转移,估计预后不良。

患者于全麻下接受胰尾及脾切除术。术中切除部分胰腺及肿物,切面可见胰腺中央一灰白肿物,与周围胰腺组织界限尚清,肿物大小4 cm×3 cm × 1.5 cm,灰白、实性、质中,胰腺周脂肪中找到淋巴结样组织3枚,直径0.2 cm,有淋巴结转移。脾脏重约290克,表面包膜完整,尚光滑,肿物与脾脏不相关。脾门血管周见肿瘤组织;肝组织中见转移性癌。免疫组化:胃泌素(+),血管活性肽(+),胰多肽(-),胰岛素(-),胰高血糖素(-),生长抑素(-)。最后诊断:胰尾高分化神经内分泌癌。

术后给予患者质子泵抑制剂(PPI)、醋酸奥曲肽(善龙)、核素等综合治疗,患者病情进展延缓。

点评

疑难病例的诊断往往需要扎实的临床功底和丰富的多学科知识。临床医师要善于从患者常见的临床症状中发现易被人忽略的蛛丝马迹,使得诊断取得突破性进展。(朱峰)


图1 CT示肝脾大,肝内多发占位

图2 CT示胰尾占位

图3 CT三维重建显示胰尾肿物累及血管

波***8

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