【分享】肺癌

医**卒

概况
40%的病人就诊时已属晚期
大部分难以完全手术切除
单纯放射治疗的中位生存期9-10月，5年生存率5%左右

单纯放疗局控率
以往认为放疗剂量>60Gy，胸内控制率为50%（20年前的资料）
纤支镜检查结果：局控率低，剂量>60Gy，<20%的患者完全控制
实际局控失败可能更高
如何改善局控？
联用放射增敏药物（包括化疗药物）
改变分割方案
三维适形放疗技术


放化疗结合模式
化疗+放疗
同步（低剂量，常规剂量）
同步放化疗+巩固化疗
诱导化疗+同步放化疗

诱导化疗+放疗（III期临床试验）KPS>=70, weight loss <5%
the Cancer and Leukemia Group B(CALGB) 8433 trial [Dillman RO, J Natl Cancer Inst 1996;88:1210-1215]
随机分组：诱导组(chemoradiation)
vinblastine 5mg/m2 weekly×5wk
cisplatin 100 mg/m2 wk 1 and 5
RT 60Gy/6w
对照组(radiation alone)：RT 60Gy/6w
结果：median survival :CR:13.6mo;RT:9.7mo
5 yr survival benefit :CR:19%;RT:7%.

结论
诱导化疗+放疗是无法手术的stage III NSCLC 的标准方案
80%患者局控失败
远处转移率在联合组显著低于单照组，提示ChT对远处微转移有益

诱导ChT+同步放化疗
French CEBI trial [Le Chevalier T, J Natl Cancer Inst 1991;83:417-423]
Resectable NSCLC


同步放化疗
增加局控的理论基础：直接细胞杀伤；放射增敏
缺点：增加放射相关的粘膜急性毒性，特别是放射性食管炎和放射性肺炎
早期试验：减少化疗剂量或分割放疗疗程

EORTC [Schaake-Koning C, N Engl J Med 1992;326:524-530]
Concurrent:cisplatin(30mg/m2 –weekly or 6mg/m2 5 d per week )+split course RT(30Gy/2wk+25Gy/2wk)
Same RT alone
3-yr survival:26% vs 13%
野内复发：同步vs序贯：70% vs 81%
?
European phase III trial[Jeremic B, J Clin Oncol 1996;14:1065-1107]
Twice daily RT +cisplatin and etoposide:局部失败率下降
Twice daily RT

其后研究焦点
试验高剂量化疗
结合新的化疗药物
足量放疗，不分割疗程

The North Central Cancer Treatment Group(NCCTG)[Shaw EG,J Natl Cancer Inst 1993;85:321-323]
Cisplatin/etoposide +超分割(AHTRT)
中位生存：18月，显著高于序贯
新药化疗
Phase I trials:paclitaxel 45-50 mg/m2 /wk +carboplatin AUC 2/wk, 同步RT66Gy/7wk是安全的
II 试验：生存率提高，急性III级或以上食管炎较高（30-50%），大部分患者可恢复。[Belani CP,Chest 198;113(Suppl 1):53s-60s]
Choy (VCCAN trial)：同步paclitaxel/carboplatin+超分割69.6Gy，1年生存率63%[Choy H,Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:467a(abstr)]
结论：
中位生存时间：常规放疗--同步vs序贯17.1 vs 14.6 mo, p=0.038
超分割组：野内进展时间比另外两组显著延长，但生存时间无明显优势；3级及以上的非血液系统毒性高（62% vs 30% and 48%)
同步比序贯好
新药
Taxanes, paclitaxel and docetaxel(比顺铂容易实施，毒性较轻？）
Vinolrelbine,irinotecan,gemcitabine(如何联合化疗及方案、剂量？）
Benzotriazine tirapazamine(SR259075):肿瘤乏氧细胞的细胞毒药物?


广泛接受的是paclitaxel and carboplatin（毒性轻及给药方便）
在IV期肺癌中有效率同顺铂为主的方案，但未在III期肺癌患者中直接比较
如何减少同步放化疗的急性毒性？
放射保护剂：如Amifostine
减少化疗剂量
使用3D-适形放疗
研究低毒的辅助药物：如angiogenesis inhibitors, 乏氧细胞毒药物，生物调节剂等
同步放化疗针对人群
一般状况差，治疗前体重减轻>5%的患者无益
一个基于RTOG试验的二次分析显示：70岁以上的一般状况良好的患者生存受益低于70岁以下者
RTOG 94-10：？
诱导化疗+同步
优点：增加肿瘤细胞暴露机会，最大限度减少微转移；缩小原发灶，使放射野减少；评估药物敏感性
缺点：降低患者的耐受性；**肿瘤细胞加速增殖，增加随后的同步放化疗的肿瘤负荷。
诱导+同步
CALGB trial 9310: cisplatin based 诱导，随后常规RT+carboplatin weekly[Clamon G,J Clin Oncol 1999;17:4-11]
没有显著的生存优势
诱导+同步（II期结果）
方案：常规 RT 66Gy/ 7wk
诱导ChT:gemcitabine/cisplatin
                paclitaxel/cisplatin
                vinolrelbine/cisplatin
结果：中位生存16.7 mo(14.1-17.7 mo), 高于序贯，与同步接近。
III期进行中
Vokes EE, Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:459A
进行中的研究
多中心II期试验：paclitaxel,carboplatin,standard RT 比较序贯、同步、序贯+同步
CALGB（39801）：常规RT 66 Gy/7wk,诱导ChT(paclitaxel 200mg/m2 +carboplatin AUC 6 q3w; paclitaxel 50mg/m2 +carboplatin AUC 2 q7w?)

同步+巩固化疗
足量化疗，不同于低剂量维持
没有III期的资料证实优于同步
SWOG II trial：etoposide/cisplatin +RT, consolidation docetaxel[Gandara DR,Proc  Am Soc Clin Oncol  2000;19:1916A(abstr)]
MST:22 mo
2-yr sruvival:50%
结论
无法手术的III期肺癌，同步放化疗应是标准方案？
目前资料显示，近期生存提高，远期生存尚待观察。
化疗药物以顺铂为主，新药如何参与？
同步放化疗优于序贯，但序贯+同步及同步+巩固仍应继续研究。
受益者为一般情况良好的患者。

Randomized trials of sequential chemotherapy and radiation therapy versus radiation therapy alone