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注册时间2005-4-15
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XXXXXXXX医院
胎盘处置知情同意书
姓名_________ 年龄____岁 住院号_______ 床号_____
孕妇_____因____孕___周于____年___月___日___时入院分娩,根据《卫计委关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》,产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。如果胎可能造成已查知传染病传播的,医院在及时告知产妇后,按照《传染病防止法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理,并按照医疗废物进行处置。如果产妇没有所查知传染病,胎盘不会造成所查知传染病传播的,产妇可要回胎盘,自行处置;也可放弃胎盘,要求医院按医疗废物处理。
由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如:艾滋病、梅毒等疾病,因胎盘可能会造成传播,院方只能尽到告知义务,告知产妇及其家属。
医师鉴字_____________
上述情况已由________医师向我讲明,我已理解以上表述,要求对胎盘进行如下处理:
1 .要回胎盘,自行处理
2.放弃胎盘,由医院按规定处理
产妇本人鉴字________
或产妇家属鉴字_________ 与产妇的关系______
或由单位负责人代鉴________职务______工作单位_________
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