溃疡性结肠炎的诊断及治疗现状

踏**痕

苏州市消化系疾病与营养研究中心 郑家驹
传统上认为，包括克罗恩病与溃疡性结肠炎（以下简称溃结）在内的所谓炎症性肠病在亚洲，特别是中国属于少见病。但近２０余年来，中国大陆地区的许多省、市均报道炎症性肠病的发病率与患病率日见增高。但与克罗恩病相比，溃结患者更为常见。现就我国有关溃结临床研究的最新文献资料综述如下。

发病现状

１９７０－１９８６年，两次全国性消化病会议分别报道了３３７例与５８１例溃结患者。１９９３年全国慢性非感染性肠道疾病会议报道溃结患者骤增为３０６５例；２００４年亚太胃肠病周上报道了１９９０－２００３年覆盖中国１１省市２３家医院的多中心回顾性调查，溃结患者总数也有３１００例。一般以中青年发病多见，男女两性间差别并不很大。迄今，我国尚无确切的流行病学调查资料。

危险因素

采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归模型多因素分析方法，我国包头医学院等进行的研究表明，低文化程度（Ａ１）、非吸烟者（Ａ２）、进食蔬菜少（Ａ３）、有骨折或骨痛等骨性疾病（Ａ４）、有过敏史（Ａ５）、排便习惯不正常（Ａ６）及有溃结家族史（Ａ７）等为溃结危险因素；而职业因素、出生地、喜吃甜食或饮酒等与溃结无关。

临床表现

溃结是一种具有复发倾向的慢性肠道疾病。一般而言，症状严重性和结肠受侵范围及炎症程度相关。与西方国家相比，我国的溃结以轻症（７８．３％）及左侧结肠炎（６６．２％）患者较为多见。血性腹泻为主要症状，也可伴有发热、腹部绞痛及体重减轻等。当炎症主要侵犯直肠及乙状结肠时，患者以便次增加，紧迫、里急后重、腹痛及便后缓解等症状为主（表１）。

肠外表现

约１５％的溃结患者具有肠外表现，如关节痛、皮疹、口腔溃疡、眼病、脊椎炎或皮肤红斑等。

并发症

主要并发症有严重出血、肠穿孔、肛瘘、肛裂、肠梗阻、结肠癌、感染性休克和中毒性巨结肠等。较少见并发症有缺血性结肠炎及凝血功能障碍、硬化性胆管炎、骨髓增生异常综合征、肛周脓肿及口腔溃疡等。

诊断与鉴别诊断

一组测定溃结患者（男１９例，女８例）血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）水平的研究证明，４８．１％患者为ＡＮＣＡ阳性（其中ｐＡＮＣＡ为４０．７％，ａＡＮＣＡ为７．４％），而感染性结肠炎（ＩＣ）患者均为阴性。同时，该研究也表明，６８．８％的溃结患者结肠黏膜上皮中ＣＤ４４ｖ３阳性，５６．３％ ＣＤ４４ｖ６阳性。ＩＣ患者全部阴性。这种ＡＮＣＡ或ＣＤ４４ｖ３及 ＣＤ４４ｖ６的高度特异性表达不但表明其在溃结发病中的重要作用，也有助于对溃结与ＩＣ进行鉴别诊断。另一组研究表明，溃结患者中ｐＡＮＣＡ的阳性率达８０％，而克罗恩病及正常对照组ｐＡＮＣＡ均为阴性。同时，在克罗恩病患者中血清抗酿酒酵母菌抗体?ＡＳＣＡ?－ＩｇＧ与－ＩｇＡ水平分别为１８．０５±６．３８ ＥＵ（酶单位）／ｍｌ和１１．７４±５．４６ ＥＵ／ｍｌ，高于溃结患者（６．９８±５．２４与３．８８±３．５２ ＥＵ／ｍｌ）及正常人（５．９０±４．１２与４．６２±３．２１ ＥＵ／ｍｌ）。因此认为，联合测定ｐＡＮＣＡ与ＡＳＣＡ可能有助于对溃结合克罗恩病进行鉴别诊断。也有报告，ＡＮＣＡ阳性率在[根据相关法规进行屏蔽]尔族溃结患者中为６１．５％，明显高于汉族的３５．５％。而且，在其他病因的腹泻性疾病中，３０例[根据相关法规进行屏蔽]尔族患者仅１例阳性，３０例汉族患者中无１例阳性，因此认为ＡＮＣＡ表达的种族差异性受遗传学的影响，ＡＮＣＡ可能是溃结的一种遗传易感性标志，并有助于对溃结合其他原因的腹泻性疾病进行鉴别。

根据对１５９０例溃结患者进行的大便肠道菌群研究发现，１０．０％患者未检出大肠杆菌，而１４．６５％患者检测出多种条件致病菌。因此建议对溃结患者应作肠道菌群分析，以助进一步治疗。也有研究建议对溃结患者结肠黏膜细胞进行ＤＮＡ分析，以便进行癌肿监测和及早发现不典型增生。

误 诊

溃结患者出现直肠出血或慢性腹泻症状时，可能并发癌肿或腺瘤**肉。其他多种感染性结肠炎或克罗恩病也应予以考虑，以免发生误诊（表２）。

炎症部位

炎症一般均以连续性分布的方式，从直肠向近端结肠扩展，最常累及的部位为直肠、直－乙状结肠、左侧结肠。但少数可在降结肠及乙状结肠分别呈阶段性分布，偶尔可能无直肠侵犯。炎症仅局限于结肠，但偶尔可侵及末端回肠的远端。

内镜检查

患者出现便血或慢性腹泻症状时，即具有结肠镜检查及活检的适应证。结肠镜检查可明确结肠黏膜是否存在炎症。内镜表现并不一定具有特异性，但对诊断具有重要参考价值。主要表现有黏膜红斑、黏膜脆性增加、出血、黏液及浅表溃疡等。

活检组织学表现

在黏膜固有层可见到混合性炎性细胞浸润，如中性粒细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞及肥大细胞等，可见到血管充血、水肿、杯状细胞黏蛋白丢失等表现。也可见到隐窝脓肿（隐窝腔内有大量中性粒细胞聚积），但肠壁深层次一般并无明显炎症表现。

治 疗

口服柳氮磺吡啶（ＳＡＳＰ）仍是我国治疗轻、中度溃结的主要药物。经６周ＳＡＳＰ（１．０ ｇ，３次／日）治疗后，内镜及临床表现均可取得明显改善（表３）。据一组多中心研究报道，采用５－氨基水杨酸（５－ＡＳＡ）（３．０～４．０ ｇ／天）治疗４周，总有效率可达９６．４％，８周后可达９８．３％，明显优于ＳＡＳＰ（３．０～４．０ ｇ／天）的８６．７％（４周）及９１．７％（６周）。但另一项多中心研究表明，５－ＡＳＡ（国产肠溶片，０．８ ｇ，３次／日）的有效率为７０．０５％?６周?，与ＳＡＳＰ组（４．０ ｇ／天，６周）的６７．７９％无差异（Ｐ＞０．０５）。采用国产奥沙拉秦（１．０ ｇ，４次／日）４周的有效率为８６．０％，与ＳＡＳＰ对照组的７６．７％也无差异。

口服皮质类固醇（如**等制剂）也是我国目前治疗溃结的主要药物。静脉给药主要限于重症或难治性溃结患者。免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤、６－巯基嘌呤（６－ＭＰ）、环孢素Ａ（ＣｓＡ）及甲氨蝶呤（ＭＴＸ）等较常用于重症及难治性ＩＢＤ患者。一组４例类固醇难治性重症溃结患者，给予静脉滴注ＣｓＡ（２～４ ｍｇ／ｋｇ／ｄ）７～１０天后，继以口服ＣｓＡ（６～８ ｍｇ／ｋｇ／ｄ ）４～７个月，缓解从用药后３～１２天开始，平均５．２５天，并随访５～３５个月，仍分别保持缓解。如果血中ＣｓＡ浓度＜２５０ ｎｇ／ｍｌ，一般较为安全，但也可能发生多种副作用，这些副作用大多为可逆性。

一组对３０例活动性溃结采用干扰素－ａ－２Ａ（３００万Ｕ，睡前肌注，每周３次，共４周）联合ＳＡＳＰ（１．０ ｇ，４次／日）的研究表明，疗效达８６．２％，比单用ＳＡＳＰ（１．０ ｇ，４次／日）的６９．０％为高。

局部使用的抗炎药、ＳＡＳＰ或５－ＡＳＡ、皮质类固醇、角莱酸酯、重组成纤维细胞生长因子等的栓剂或灌肠剂可适用于轻、中度，炎症主要局限于直肠、乙状结肠的溃结患者。此外，在中国以传统中药制成的汤剂、注射剂、片剂、胶囊、栓剂或灌肠剂等（口服或局部给药）使用也较普遍，作为ＩＢＤ的基本或辅助治疗，可诱导或维持缓解疗效。例如，锡类散、溃结汤、复方甘草酸注射液、复方丹参注射液及当归注射液等均证明对改善症状或黏膜病变有一定疗效。



组别 血管炎例数?％? 腺体异常例数?％? 隐窝脓肿例数?％? Ｅｏｓ浸润例数?％?

轻度治疗前 ２７?４８．２? １７?３０．４? １１ ?２１．４? ５５?９８．２?

轻度治疗后 ８?１７．４?? ６?１３．０?? ２?４．４? ３７?８０．４??

中度治疗前 ３４?６８．０? ２１?４２．０? ２７?４８．０? ５０?１００．０?

中度治疗后 １２?２６．７?? １８?４０．０? ６ ?１３．３? ４１?９１．１?§



?治疗后血管炎例数比治疗前显著减少，Ｐ＜０．００１。

?轻度溃结治疗后腺体异常例数比治疗前显著减少，Ｐ＜０．０５。

?轻度溃结治疗后Ｅｏｓ浸润例数比治疗前显著减少，Ｐ＜０．０１。

§中度溃结治疗后Ｅｏｓ浸润例数比治疗前显著减少，Ｐ＜０．０５。

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回复 1# 踏雪无痕

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不错的资料文献，表2在哪里？