【分享】抗菌药物临床应用指导原则(十七)分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染

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【治疗原则】

     1. 贯彻抗结核化学药物治疗(以下简称化疗)的“十字方针”:

     ⑴早期:应尽可能早发现和早治疗。

     ⑵联合:联合应用多种抗结核病药物,提高杀菌力,防止产生耐药性。

     ⑶适量:剂量适当,减少不良反应和细菌耐药性的产生。

     ⑷规则:按照化疗方案,按时、规范服药。

     ⑸全程:必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

     2. 化疗方案的制订与调整用药的基本原则:

     ⑴按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

     ⑵对获得性耐药患者的化疗方案中,至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。

     ⑶切忌中途单一换药或加药,亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。

     ⑷治疗过程中偶尔出现一过性耐药,无须改变正在执行的化疗方案。

     ⑸合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

     3. 痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象,痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。

     【病原治疗】

     1. 一般分为强化治疗阶段(强化期)和巩固治疗阶段(巩固期),标准短程化疗(疗程6~9个月)方案中强化阶段以3~4种药物联合应用8~12周,巩固阶段以2~3种药物联合应用。

     2. 用药方式:(1)全程每日用药;(2)强化期每日用药,巩固期间歇用药;(3)全程间歇用药。

     3. 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物:对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。

     4. 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程:强化期至少3个月,巩固期至少18个月。

    非结核分枝杆菌感染

     【治疗原则】

     1. 不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一,故应尽早进行病原检查和药敏试验,选用抗菌药物。

     2. 结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病,通常需联合用药,一般以3~5种药物为宜。

     3. 多数非结核分枝杆菌病,疗程为6~24个月。

     4. 某些快生长型非结核分枝杆菌病,可能需要同时外科手术治疗。

     5. 人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分枝杆菌复合群感染者须终身用药,但应避免使用利福平。

     【病原治疗】

     非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群(MAC)、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。

     常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等,阿米卡星用药不可超过3个月。

    麻风分枝杆菌感染

     麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。

     【治疗原则】

     1. 明确诊断后应尽早开始规范治疗。

     2. 世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗,可提高疗效,降低复发率。

     3. 应密切注意治疗药物的不良反应,用药期间应定期检查血常规和肝功能。

     【病原治疗】

     世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下:

     1. 多菌型:利福平+氨苯砜+氯法齐明,疗程24个月。

     2. 少菌型:利福平+氨苯砜,疗程6个月。

    白喉

     本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。

     【治疗原则】

     1. 用药前,取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养,以明确病原。

     2. 涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者,应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。

     3. 涂片找到疑似白喉棒状杆菌,即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区,亦需立即采取上述治疗措施,并等待细菌培养结果。

     【病原治疗】

     1. 抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程7~10天,直至咽拭子培养阴性。

     2. 同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。

     3. 用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。

    百日咳

     本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。

     【治疗原则】

     1. 在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验,以明确病原。

     2. 有百日咳接触史、典型阵发性痉咳(新生儿及幼婴可无典型痉咳,成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽)、周围血象示白细胞总数增高[(20~30)×109/L]、分类淋巴细胞明显增加(0.60~0.80)者,百日咳临床诊断成立,应立即开始抗菌治疗。

     3. 痉咳后期患者不需用抗菌药物,对症治疗即可。

     【病原治疗】

     1. 首选红霉素或复方磺胺甲?唑。

     2. 肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。疗程7~10天。

    猩红热

     本病主要由A组溶血性链球菌引起,极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。

     【治疗原则】

     1. 开始抗菌治疗前,应先作咽拭子培养,以明确病原。

     2. 有典型的猩红热临床表现者,应立即开始抗菌治疗。

     3. 治疗结束后3天再进行咽拭子培养,如果仍呈阳性,应继续用药至咽拭子培养阴性。

     【病原治疗】

     1. 首选青霉素,疗程10天。

     2. 对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素(有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类),或红霉素等大环内酯类抗生素,疗程均需10天。

    鼠 疫

     本病病原菌为鼠疫耶尔森菌,属甲类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。

     【治疗原则】

     1. 患者应强制住院,住单间病房,严格按甲类传染病消毒与隔离,病房环境应达到无鼠、无蚤。

     2. 禁止挤压淋巴结。

     3. 早期足量应用抗菌药物。

     【病原治疗】

     1. 宜选药物: 庆大霉素或链霉素

     2. 可选药物:多西环素或环丙沙星。

    炭 疽

     本病病原菌为炭疽芽孢杆菌,属乙类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。

     【治疗原则】

     1. 患者应强制住院,严格隔离。

     2. 皮肤损害禁忌挤压及手术切开。

     3. 尽早应用抗菌药物。

     【病原治疗】

     见表4.29。

   

    表4.29 炭疽的病原治疗
疾病 宜选药物 可选药物 备注
皮肤炭疽 环丙沙星 多西环素,阿莫西林 疗程60天
吸入炭疽 环丙沙星,多西环素+克林霉素±利福平 青霉素G 开始治疗时用注射剂,疗程60天



    破伤风

     本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。

     【治疗原则】

     1. 患者应住院治疗,环境要安静,避免**。

     2. 皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静剂后1小时内进行。

     3. 及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。

     【病原治疗】

     1. 抗毒素:人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验,阳性者应采用脱敏疗法。

     2. 抗菌药物:宜选药物为青霉素或多西环素(静脉给药);可选药物为甲硝唑。

    气性坏疽

     本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现,应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。

     【治疗原则】

     1. 患者住单间病房并实施床旁接触隔离。

     2. 尽早进行清创术,清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。

     3. 早期足量应用抗厌氧菌药物,合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。

     【病原治疗】

     1. 宜选药物:青霉素+克林霉素。

     2. 可选药物:多西环素,氯霉素,头孢曲松或红霉素。

     伤寒和副伤寒等沙门菌感染

     伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病,除病原体、免疫性各不相同外,两者在病理变化、流行病学、临床特点及防止措施等方面均相近。

     【治疗原则】

     1. 拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离,临床症状消失后,每隔5天取粪便标本做细菌培养,连续2次培养阴性可解除隔离。

     2. 在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养,获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。

     3. 疗程一般为10~14天。病情较重者病程初期可静脉给药,病情稳定后可改为口服给药。

     4. 抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养,以除外带菌状态。如为带菌者,应予治疗。

     【病原治疗】

     1. 首选氟喹诺酮类,但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。

     2. 头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。

     3. 亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲?唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象,监测其血液系统毒性。

     4. 伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服,疗程6周。

    布氏菌病

     本病病原菌为布鲁菌属,属乙类传染病。一旦发现,应立即向有关部门报告。

     【治疗原则】

     早期足量应用抗菌药物,疗程需较长,必要时可重复疗程。

     【病原治疗】

     1. 宜选药物:多西环素 6周+庆大霉素(或链霉素)2~3周;

[ 本帖最后由 幸运草 于 2006-9-19 23:43 编辑 ]