房颤的研究治疗进展 1

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房颤的研究治疗进展




     心房颤动（房颤）是临床上最常见的持续性心律失常，也是当前心律失常治疗中最薄弱的环节，其发生率随年龄而增加，60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍。据统计60岁以上人群中，房颤发生率为1％。房颤患者的病死率是无房颤者的两倍，缺血性脑卒中是病死率增加的最主要原因。多年以来对房颤的研究和治疗一直是一项比较重要而困难的课题，最近几年，随着对房颤机制认识的逐步加深以及新技术和新药物的出现，尤其是射频导管消融治疗技术的应用，使根治房颤成为可能［1］。

病因
      房颤可以见于无器质性心脏病的正常人，但是大多数发生在有器质性心脏病的患者中，研究表明风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病和甲亢是最常见的原因。

发病机制
      回溯房颤发生机制漫长、曲折的探索历程，多折返学说一直占据着统治地位［2］。但近几年随着对局灶驱动机制、心肌袖、电重构的认识，以及电学治疗的不断深入，目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。
      概括起来房颤的发生包括诱发心律失常的触发因素和使其维持的基质。触发因素是多种多样的，包括交感或副交感神经**、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等。最近的研究发现很多触发因素来源于肺静脉或腔静脉和心房组织连接处的肌袖的异位兴奋点。房颤得以维持的基质主要是指以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和解剖重构，此外，还与心房有效不应期的离散增加和包括局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等传导的不均一性有关。要维持房颤需要触发因素的持续存在和/或心房具有维持房颤的基质。深入探讨房颤发生机制对房颤的预防或治疗策略的选择有非常重要的意义。

分类
      尽管房颤的分类很多，但一直没有普遍满意的命名和分类方法。下面首先把以往已经存在的分类方法作一简要回顾。

1、按病因分类：发生于没有器质性心脏病的房颤称为孤立性房颤。按有无瓣膜性心脏病，可分为瓣膜病性房颤和非瓣膜病性房颤，后者包括发生于冠心病、高心病、甲亢等的房颤和孤立性房颤。按病因分类并不标准，而且各方法之间有重叠。

2、按持续的时间进行分类：早期由于缺乏有效的治疗方法，房颤一旦发作，要么自行转复为窦性心律，要么成为永久性的，因此将房颤分为阵发性(paroxysmal)房颤和慢性(chronic)房颤。随着药物和电转复的应用，这种分类已不能满足临床需要。Gallagher等对此分类进行了修改和补充，将房颤分为急性房颤(又称初发房颤)和慢性房颤。慢性房颤又分为阵发性 (paroxysmal)房颤、持续性(persistent)房颤和永久性(permanent)房颤。阵发性房颤是指房颤能自行终止的；持续性房颤是指房颤不能自行转复但经干预可终止；永久性房颤是指通过任何尝试都不能恢复窦性心律，医生或病人决定不再尝试转复。尽管此分类法已被多数学者和临床医生所接受，但对于阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤的定义却不尽相同，比如慢性房颤有定义为房颤持续大于7d的，也有定义为持续1个月的，因此在概念上仍比较混乱。

3、按心室率分类：房颤的症状很大程度上取决于心室率，心室率过慢或过快都会产生不良影响。因此以往临床上按心室率的快慢将房颤分为快速房颤(fast AF)、控制的房颤(controlled AF)和缓慢房颤(slow AF)。实际上，房颤时心房频率为350-600次／min，非常快。而且在缓慢房颤时的心房频率比快速房颤时甚至可能更快，因此后来使用了房颤伴快速心室反应这一名称，较快速房颤更确切了一些。

4、按心电图特点分类：在体表心电图上，按心房颤动波的振幅通常可分为细颤和粗颤，V1导联房颤波(F波)振幅>0．1mV为粗颤，≤0．1mV为细颤。粗颤常见于二尖瓣狭窄引起的房颤，而在缺血性心脏病引起的房颤中较少见，有时容易被误诊为心房扑动。

      尽管有上述多种房颤命名和分类方法，但由于缺乏统一标准，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。有鉴于此，欧洲心血管病学会 (FMC)和北美起搏和电生理学会(NASPE)的心律失常工作组联合组织了一个研究小组，制定了统一的房颤命名和分类方法，这是目前最新的、国际统一的心房颤动临床分类方法。该方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。具体定义如下：初发房颤(initial event)定义为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行转复；阵发性房颤 (paroxysmal AF)指持续时间<7d的房颤，一般<48h，多为自限性；持续性房颤(persistent AF)为持续时间＞7d的房颤，一般不能自行转复，药物转复的成功率较低，需电转复；永久性房颤(permauentAF)为转复失败的或转复后24h内又复发的房颤，对于持续时间较长、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。