【原创】一例经典的糖尿病足治疗附图

丹*

初步清创的情况

丹*

第2次清创后

丹*

治疗2月后的照片

丹*

治疗5月后的情况，目前已随访1年 ，创面已愈合

c****2

不错，很难得看到的！！！

s****6

给大家已经验，谢谢

p****r

我治过一个，不过比你这少两个脚趾！:handshake

梦*痕

原帖由 practitioner 于 2006-10-23 17:56 发表
我治过一个，不过比你这少两个脚趾！:handshake

哦,发上来看看...我送花或者是积分...

t****7

是就用凡世林换药还是其它药物，还是喷剂之类来换药的？楼主也不说说治疗方法好供大家学习学习！

医*死

治疗的药物是什么?
这个真的很重要
我猜是去腐生肌类的中药外用药-------可惜市面上好些药质量都不好

外**子

很难得的照片，希望下次楼主在有类似照片附上治疗流程大家一起学习交流。

a****m

楼主也不说说治疗方案！！:'(

l****t

我有以病人，希望楼主不吝赐教

h****n

好图啊 收藏了 谢谢楼主

h****n

好东西，谢谢楼主

崭*剑

要是把治疗方法说出来就好了

挑**功

真不错啊

j****g

好可怜啊！

s****6

北京有医院采用碘伏原液加热到40度行足疗的，一天两次，每次不少于15分钟，并用碘伏纱布覆盖包扎。

丹*

激动啊。刚考完中医外科中级职称考，发现爱爱医又能上了。各位爱友，久违了

我06年发的帖子还有人顶，真意外，刚发帖子的时候还比较稚嫩，忘了写治疗方法，不好意思。
这个病人是我进临床不久遇到的，实话说，经过几年的临床，这个病例已经只能算难度属于中下等的了，最近搞完一个糖尿病足部坏疽累及小腿的，初期酮症+菌血症，够惊险的，不过已经基本搞定了，可惜数码相机坏了，没有留下图片资料，就算是贴子里的图片，也是不完全的，开始的一张没找到。

治疗方面，我简单说下，糖尿病足坏疽，临床上截肢治疗仍为正规治疗方法，我们只是把一部分有保肢希望的尽量保全肢体。
此例病患，入院时是大趾发黑，足部红肿，皮温偏高，趾跖关节及足部前半跖内部坏死，有中等量的脓液，首先判断证型。寒热虚实。皮温高，肿胀，而且是红肿，属热证。患者有高热，酮症，血糖升高，足部秽臭，舌苔黄腻明显，大便干结，属实证。虽然患者足背动脉，胫后动脉搏动消失，也有“肢体动脉硬化性闭塞症”的缺血表现，但总体还是以坏死感染为主，所以治疗方案首先确立，急则治标，清法占主要地位。

         第一步：足部秽臭，皮温高，伴高热，酮症，血糖高。缺血目前不是占主导地位，所以要尽早清创。但清创前，补液纠酮抗感染先得上去，这个病人我记得1500ml补液下去就酮症转阴了。同时胰岛素控制血糖。抗感染要选择敏感抗生素，可以查分泌物培养指导用药，但初期检查回报没那么快，经验用药的话考虑必有厌氧菌感染（深部坏死多伴厌氧菌，而且秽臭的味道也比较像，中医的望闻问切真的很实用），所以用了克林霉素（抗厌氧菌，而且坏死深入骨质，克林霉素的抗感染作用可以深入骨骼），外用抗菌素是甲硝唑，也是抗厌氧菌为主。大便干结，使用了清热通腑的中药，大黄为主药（内服+外用）。属于张从正的“下”法，不要小看这味大黄，通腑以后，高热和足部肿胀都有很大程度的改善，而且配合外用，红肿范围缩小，根脚收聚，有利于清创。同时在没有大清创之前，做了小切口引流，邪有出路就减缓了坏死发展的速度。

         第二步：清创！清创不是切除所有坏死组织，因为切下去其实很多位置都是不完全坏死的，这些地方都是此后可以自行恢复的！初步清创截除了坏死发黑的第1趾，修除了明显坏死的部分肌腱，因为术后第2趾根部已断裂（大部分组织拿掉之后没有支撑），我就顺便拿掉了第2趾，这就是第一张图片。此时大局已定！为什么呢？请看第一图，70%以上的组织是红的，这些红色为新生肉芽，这说明一点，患者正气未衰，有肉芽，就有希望。接下来要做的事情就是蚕食清创（每日局部修腐，关键不是修赶紧，而是尽量发现潜在的脓腔，尽量暴露，保证引流通畅，有肉芽，表面的腐肉会自行脱落或者化脓后随敷料自行消失）。此时的中药仍以大黄、黄芩、黄连为主。还有一个细节，大家看到没有，清创只拿到趾跖关节，关节面没有修，这是铺垫，且看第3步。

       第三步：爱友们有没有发现第一张图，患者第1、2、3趾残端的跖骨间隙仍有黄腐组织存在。对了，这是第3步要解决的问题！这些黄腐不是表面的，而是沿着跖骨间隙一直往足心延伸的，经过第2步的清创，感染控制，高热退，血糖好转，接下来要把最后的坏死腔打开。此时的坏死腔不同于开始的坏死腔啦。因为肉芽在生长，填充，所以内部的构造在改变，第2张图可以看出，肉芽水肿很明显，骨皮质突出。这说明一点，肉芽在生长，而且生长良好，但是水肿肉芽下面，大多是坏死组织或者异物。坏死组织可能是肌腱、黄腐类，异物大多是残骨，死骨。这就是为什么第二步只拿到关节，没有继续修的原因。因为第一次清创，不知道足部下一步的发展趋势，到底肉芽会不会长，如果清完肉芽不长，而暴露了骨髓腔，很有可能沿着骨髓腔向下坏死，留着关节面是一种保护。再者，如果肉芽生长，骨髓腔内会有肉芽填充，大部分骨皮质会变软，脱出，修关节面是在肉芽生长的条件下进行的，此时修风险小，而且能脱落的都脱落了，只要修残留的部分就可以了。自我体会，中医理论博大精深，就像打太极，四两拨千斤，多做顺势、引导的方法，事半功倍。此时我做了3件事。
1 足掌纵行切开 2 第3趾根部也断了，直接切除 3 外用去腐的中药（九一丹）
这三件事第一件尤为重要，因为这样敞开了最后的坏死腔，去邪这个步骤已经完成了90%，趾体不动自己也会脱落，去腐药不用，单靠蚕食修腐也能完成任务，因为肉芽生长好，表面的黄腐都会化脓后自行流出。

       第四步：热病耗气伤阴，此时改治疗为益气养阴，辅以清热解毒。黄芪为此时的主药。如此红润的肉芽，骨髓腔内必然有肉芽生长，骨皮质的突出就是证明，一部分骨皮质自行脱出，创面也缩小了，到第三张的图片，残留第一趾跖关节处的骨皮质没有脱落，肉芽已经有覆盖的趋势，把残留的骨皮质用咬骨钳修除，就大功告成，第四张图片就是基本成品了爱友们不必猜想治疗方面有什么秘传的神药，只有简单的抗生素和最朴素的几味中药，最关键的是治疗的方法，用药治疗的时机才是最重要的。还有就是50%以上的功夫在手上，一把剪刀，一把镊子，每日精心照看创面，就像种盆栽，辛勤汗水浇灌，总有收获的那天。还有就是要忍受脚上那个味道，实在是。。。两层口罩+三层纱布都挡不住，重口味

       以上是此病例的详细解说，如有不足之处，请各位爱友指出，谢谢。

妙**遥

还有就是50%以上的功夫在手上，一把剪刀，一把镊子，每日精心照看创面，就像种盆栽，辛勤汗水浇灌，总有收获的那天。还有就是要忍受脚上那个味道，实在是。。。两层口罩+三层纱布都挡不住，重口味 .---------------------------
说得实在，创面的护理很重要。
在外科的各种慢性溃疡上，中西结合医治疗有很不错的效果。
像楼主这病例效果很好。
这例就单是中药换药也可以。

t****7

见识了！

l****4

谢谢了

若***雪

楼主你这回给我们中西结合的长了脸啊。。

z****7

回复 1# 丹参
楼主很牛！
我一直想尝试用祛腐的（含hg中药）治疗如上的疾病，但是没胆量，怕出事情，没师傅带没胆子用。
楼主的图片学习拉
但是有一点很我觉得很奇怪，九一丹和八二丹目前国家都是不准卖的，楼主从那里搞到的
？
最后还是要说句，小心患者中毒或并发骨髓炎

丹*

回复 25# zhyu1982117


    要知道那个是6年前的病人了，那时候存货还没用完呢。

w****i

真是大大的开心，看到这个治疗效果。。我现在就有个病人，足趾坏疽截除切口部长。周缘肿。烦死。。

u****6

楼主你这回给我们中西结合的长了脸啊

f****3

学习了，谢谢分享！