哈佛医学院见习

拉****晶

哈佛医学院见习in Massachusetts General Hospital

在千禧年， 我有一个机会到美国哈佛医学院见习，由于是因缘际会，请不要问我如何成行的，想在这里同大家分享， 如果承蒙大大欣赏，就赏点鼓励的分数吧!

我这个选修是在 MGH 的 medicine 部门之 renal unit 进行，在 renal unit 又分成 consult, dialysis and transplantation teams.我在这门选修中是在 consult team 中工作，consult team 的工作是负责接受全院（住院以及急诊病人）有关肾脏疾病，fluid, acid-base or electrolyte disturbances，甚至高血压等问题的 consultation requests.通常一个team 包括一个 attending,一个 fellow,一两个 medical students 和一个 medical resident.刚好在当时只有我一位 medical student 选修这门课，所以前两周只有我和 Dr. Mark Denton(consult fellow)以及 Dr. Wiilliams(attending)一起工作，在后两周加入了一位 MGH 的 medical intern。我很幸运加入这个 team，每位医师都非常优秀且亲切，让我在这个月中受益良多。
在这个 team 中，我的工作包括：每天接 1-2 个新的照会病人；follow-up 之前的病人；阅读相关的书籍以及论文；在每天的 team meeting 中报告给整个 team关于病人的状况、治疗处理方式、以及相关的 pathophysiology；与 team run 病房；参加所有的 renal 以及 medical conferences, seminars 以及 rounds；还有完成每天attending 或 fellow assign 的阅读或问题；协助 fellow 进行 dialysis catheter 的insertion；学习 renal ultrasound 以及 renal biopsy 的操作；观察 urine sediments in microscope 和 urinalysis。工作的时间很长，常常从八点开始一直到六七点，有时甚至到晚上十点，不用值夜班。在选修结束时缴交一篇 case report 给 course director。

Mass General Hospital 在全美的医院评鉴中排名第二，仅次于 John Hopkins Hospital，因此每天从全美各地来的病人不计其数，可以看到很多奇特或严重的疾病。他们并没有把内科，外科病人分到不同的专科病房，而是集中于几个病房，由 medical resident 做 primary care，有任何问题，像是感染，肾脏问题或是心衰，再 consult infection team 或 renal team, cardiac team。基本上，病人不会转病房（除非由内科转外科之类的），而是专科医生每天上上下下医院各病房来看病人。
每天早上到医院第一件事，就是印出今天的 consult list，先查询好病人的 Lab date，radiology report，大概了解病人今天的状况，然后就到 bedside 去看病人，做 PE，采尿做 U/A，用 microscope 观察 urine，检查病人的用药（有否nephrotoxic drug?, dosage adjustment 等）最后写一篇 follow-up note 做处置建议。通常 fellow Dr.一天会接到 3-4 个新的照会病人，除非病人情况危急，需要他紧急照会，一般他会先把病人分配给我或 resident，让我自己去看病人和 review chart，写一篇 consult note，再请 fellow 来 check，讨论和指导。完成我的病人
consultation 后，就要跟 fellow 一起去看其它的 consultations，观察他的处置方式，与 他 讨 论 病 情 。 由 于 一 天 的 病 人 量 很 多 ， 加 上 有 各 种 的 kidney,electrolyte diseases，所以每天的学习不仅是事半功倍，而且从处理病人的过程中，也学到很多 Physical Exanimation 以及用药的原则。
attending 通常下午或晚上才会来，我要向他报告我的病人的 brief history，和我的 opinions。这可能是一天最紧张的时刻了，因为 attending 不但会问你处置方式，还会问一些 basic sciences 或 pathophysiology， mechanism 之类的问题，所以我在报告之前，还要找时间在图书馆阅读相关数据，有时遇到一个没见过的病，也要在短时间内大概了解这个疾病，不然 attending 问起问题，真的就会傻在那里了。但是有压力就会有进步，这样磨练下来，也让我念了很多书和 paper，更学会了查询数据的方法。在 MGH 中最常使用的就是 PUBMED 的网页，是NIH 的 一 个 medical paper look-up page ， 还 有 HARRISON-ON-LINE ，DRUG-FORMULA 等查询系统。跟 team run 病房是每天例行公事，花很多时间（通常要花 2-3 小时跟 attending再把所有病人看一遍），但是我觉得这部分的学习效果并不十分彰显，因为之前和 fellow 就讨论，并且到 bedside 看过所有的病人了，attending 都会 agree with fellow 的 处 置 。 不 过 我 通 常 都 会 在 run 的 过 程 中 得 到 很 多 attending 的assignments，他想到任何有趣的 topic，就会微笑的看着我说:”Ethan , I hope you can give us a short talk on XX tomorrow….”例如 polycystic kidney 的 cyst formation mechanism，或是一种药物例如 carbamazepine 不同药物剂量的副作用，ADH 的molecular level action mechanism….等等。attending 一时兴起可能就表示我晚上要读上七八篇 papers，或是读好几个 chapters，然后还要准备口头报告。但是我十分 enjoy it，因为常常他指定的 topic 就是一个学习重点或最新的发展研究，而且藉由每天的报告也能练习我的 presentation 以及英文，虽然很累，但是十分值得。
我还有另一项固定的作业，我的 fellow 十分关照我，并且热衷于教学，所以他特地给我一本厚达 600 页的 kidney textbook，每天指定我读几章，第二天再跟我讨论。这也是一个很沉重的压力，工作一天已经很疲累，常常读着读着就睡着了，或者第二天早上才在 shuttle bus 上紧张地阅读，但是我十分感激这位医师，因 为 他 的 工 作 十 分 繁 忙 ， 他 还 愿 意 花 这 么 多 时 间 在 教 学 ， 每 天 几 章 例 如hyponatremia，kidney disease on HIV patients, hepatorenal disease…，让我补充了很多对 kidney 的 basic knowledge。而且一对一，interactive，像家教一样的教学，让我在阅读后能真正的融会贯通，而不是读一些生硬的 theory 然后忘光光。有机会看到相关的病人时，更加深我的印象，对处理病人，也加添了一些信心。让我最有成就感的一次，就是跟我阅读得到的知识有关。到 MGH 的第一个周末，因为之间接到一个 mitochondrial disease 的病人，（有 bil. hearing loss, psychosis，kidney disease 等 systemic manifestations），我被 assign 阅读二十几篇有关mitochondria disease 的 papers。当时当然觉得很累，但是对这个以前从未听闻的疾病就有很透彻的了解，后来我们 team consult 一个 Alport’s disease 病人，因为Alport’s disease 很少发生在女性，而且在我阅读她的 chart，到 bedside 看她，并且问她一些 history 后，我觉得她的 picture 很像是一位 mitochondrial disease 的病患，我就把我的 suggestion 跟 team 报告，team 的医生们都十分赞同而且赞赏，还在下一周的 conference 中做了 case report。没想到我在下一个 elective 中又碰到一次这样的情形，我在复健科遇到一位 idiopathic systemic myofascial pain 的女性病人，我觉得她的 clinical picture 很像 mitochondrial disease，就把我的想法以及 paper 告诉我的 attending，他听了十分惊异，但在读完 paper 后，他决定把我的想法和 paper 告诉病人的 primary doctor，还要求我 copy 一些 paper 给科内的residents 阅读。之前完全没有想到读了一个 Sunday 的 papers 会真的派上用场，本来还觉得为了一个罕见的疾病念这么多书好辛苦，可见天下真的没有白念的书，也没有多余的知识，下的苦工一定会有收获的!

在国外见习最大的困难就是语言和学习习惯的差异。刚到医院的前两天，因为紧张加上新环境还不适应，有的时候医师们在讨论什么都搞不清楚，心理的挫折感很大，还记得在第二天的 ward round 结束时，我的 attending 告诉我说，要加入他们的讨论，有任何问题要随时提出，不然没有办法得到最好的学习效果。那时听到心理真是很难过，害怕自己是不是没有办法进入状况，顿时感到好颓丧，不过，我又不停的告诉自己，来这里就是要学习，任何挑战都会让自己成长，咬着牙也要撑过去; 也没有地方可以逃，因为每天就是要面对这个 team，唯一能做的就是努力表现！当天晚上，几乎可以说是含着眼泪把所有的病人相关的数据读了一遍，想说，至少要在知识上不能落后太多，语言是可以慢慢适应的；第二天就发现，当心中有一些 background knowledge 时，他们的对话就比较能了解了!我也趁空档时，提出了一些问题，我还记得当时心中的紧张，但是他们的反应都表示很开心，并且很认真的回答我的问题。后来渐入佳境，越来越能参与 team work，也庆幸自己没有退却逃避。
我想亚洲学生到美国最需要学习的就是问问题的热诚和勇气。因为教育制度和民族性的不同，亚洲学生通常都比较保守被动，我在到美国之前就知道要勤问问题，但是刚开始都抓不准 timing，不知道何时开口才不会”打扰”到医师的工作，但后来发现，除非在紧急状况，任何时候都可以开口，如果他们愿意回答，当场就会开始回答，不然在处理完事情后也会找机会坐下来谈谈，如果真的遇到不愿teaching 的医师，那也无妨，不问是自己的损失，不用脸皮太薄。只要有礼貌，态度诚恳，通常对方不会有反感的。我在后两个星期和 Cindy Lai，后来加入的 resident 一起工作，才见识到美国学生的积极性；那时我已经能与 team 里的医师有良好的讨论沟通，但是我还是非常谨慎的问问题，意思是说，我在问问题之前都会思考很多，尽量自己先查数据，试着不要问出”对方可能会觉得自己很笨的问题”。但是我发现美国学生并不会在乎这些，只要他们不懂得，不管多基本的东西，他们马上就开口，并且一再地深入追问，好像在挖宝一样。我的 fellow 是一位英国来的医师，他说他刚开始很受不了美国的学生，觉得他们好像是为了问问题而不断的问问题，常常问一些莫名其妙的东西，但是他后来觉得他们这样做很聪明，因为这是最简单快速的方法得到自己想知道的学问，只要能学习，何必在乎别人觉得你聪不聪明? 他还告诉我很多在美国与人相处的方法，他说在美国就是要不断的说话，在这样一个积极开放的国家，他们觉得沉默几乎就等于无趣，他说他以前觉得美国人好
吵，而且常说一些 nonsence，但是他后来发现，人们以你说出多少评断你懂多少，在美国，就是要积极的表现自己。这对我们刚去的外国学生来说，这是比较困难的一件事，因为我们从小就被教导”沉默是金 问笨问题会被老师白眼同学讪笑，最怕别人说”爱现”，大部分 ward round 时是跟在十几个医师群中远远的遥望教授和病人打招呼….一旦有一天要单独跟主治医师肩并肩在医院里谈笑、看病人，起初真的是又惶恐又紧张。但是我想环境可以改变人，美国开放自由的气息，只要你愿意试着突破，久了就能融入他们的方式，不用顾忌别人的眼光，我想这是在美国学习很好的一点。
呼,如果大家有兴趣, 我再继续打下去吧!

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白晶晶真拉风