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活动奖励
1.每个病例的优质回帖内容,将会在爱爱爱医杂志的“病例讨论”专栏中采用前三名。
2.优质的回帖内容将奖励爱爱医***专业积分奖励,奖励为1-3分不等。
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病例来源:爱爱医感谢签约作者@水木云_夕夜 供稿
【一般资料】
男性,56岁
【主诉】
突发胸痛3小时
【现病史】
患者3小时前无明显诱因突发胸痛,为心前区压榨样疼痛,伴恶心、呕吐、大汗,胸痛持续不缓解,遂至当地医院行心电图等检查(具体不详),考虑诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死,遂急诊转入我院。患者自起病以来,精神、睡眠、食欲差,大小便正常,体重无明显变化。
【既往史】
既往否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“高血压、心脏病”等心血管病史,否认“糖尿病”病史,否认外伤、输血、手术史。
【个人史】
生于湖南邵阳,无久居外地史,吸烟30年、平均20支/天,少量饮酒史,无性病冶游史。
【查体】
T:36.5℃,P:113次/分,R:21次/分,BP:94/62/mmhg。
一般情况发育正常,营养良好,自动**,神志清楚,对答切题,检查合作皮肤色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝脏和蜘蛛痣.淋巴结颊下颌下颈部锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。
口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿。牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓无畸形,**两侧对称。胸式呼吸为主,呼吸节律规整.肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm。触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.叩:心浊音界如附表.右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm。听:心律113/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率113次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。腹部视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。无液波震颤.未触及包块。叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无扣痛.听诊:肠鸣音正常,3~5/min,未闻及血管杂音。
**及生殖器**无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.神经系统皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.
【辅助检查】
辅助检查:cTNI5.47ng/m1,CKMB387U/L,Myo376U/L
讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?
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