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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-12-12 14:52 编辑
【背景资料】一位高龄女性患者,因心绞痛入我院治疗,出院时无症状,出院后10天,再发胸痛,去上级医院诊断急性心肌梗死。这样的病人单独使用阿司匹林100mg口服抗血小板是否充分,用辛伐他丁20mg口服稳定AS是否充分,希望借此病历探讨社区医疗条件下,双联抗血小板的使用,高效抗动脉硬化制剂的选择,硝酸酯类药物的使用时限等方面的问题。
住我院的病例介绍:
【一般情况】该患者女性,高龄84岁,城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短,心前区疼痛不适5年,加重4天
【现病史】患者于5年前多在走急路时或者情绪激动时出现胸闷、气短,心前区闷痛不适症状,位于胸骨后,范围“拳头”大小。发作时可持续5-7分钟,向左侧肩背部放射,休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。曾多次在我院门诊及住院部检查:心电图,心肌缺血改变,结合临床诊断:“冠心病,心绞痛”。2个月前再次因上述症状再发并住院治疗好转至今。于家中一直自行口服欣康胶囊及厄贝沙坦胶囊维持治疗。此次发病于4天前受凉后上述症状再发,平均每日上述症状可发作1-2次,伴汗出、心悸,头晕,恶心未吐。有时向肩背部放射。时间约5-7分钟,舌下含服硝酸甘油后可逐渐缓解。今晨起自觉发作程度加重,发作频繁,自服上述药物效果不明显,为求进一步治疗***。病来无咳嗽、咳痰,无咯粉红色泡沫痰,无夜间憋醒。饮食、睡眠可,二便可。
【既往史】发现血压增高病史10年,最高血压达180/90mmhg,平时口服降压药有效,偶測血压140/90mmHg。
【查体】发育正常,营养中等,神清语明,自主**,步入病房,查体合作,问答合理。血压130/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。颅形正。眼球活动自如,无视野缺损,无复视。无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软,无抵抗。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律70次/分,心律整齐。各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌张力正常,肌力5级。双侧Babinski征(-)。指鼻试验(-)。
【辅助检查】
心肌酶: ALT-14U/L(7-40) AST-17U/L(13-35) LDH-187U/L(115-220) CK-59.5U/L(24-190) CK-MB-8.6U/L(0-24) α-HBDH-138.9U/L(95-250) 血清肌钙蛋白I-阴性 血离子、肾功:
K+4.7mmol/L(3.5-5.3); Na+143mmol/L(137-147); Cl-106mmol/L(99-110); BUN-6.5mmol/L(1.69-8.34); Cr-52ummol/L(44-104)
血糖、血脂:
Glu-4.6mmol/L(3.95-6.11); TG-1.19mmol/L(0.57-1.72); TC-3.91mmol/L(3.3-5.6); LDL-2.0mmol/L(0-3.37); HDL-1.01mmol/L(0.91-2.06)
血常规:正常 心电图:见图
心脏彩超:见图
胸片:双肺慢性间质性变。
初步诊断:
1 冠心病 不稳定性心绞痛
2 高血压病3级 极高危
【治疗】
住院静脉:苦碟子,果糖二磷酸;
出院带药:单硝酸酯类药物、ARB、阿司匹林、辛伐他丁、倍他乐克、愈心痛。
【讨论】
1.该患者本次住院有双联抗血小板的指征吗?
2.有没有其他可靠的方法预防急性心肌梗死?
3.您在实践中要求患者长期口服硝酸酯类药物吗?依从性如何?发生头痛不良反应时您怎么处理?
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