护理记录有麻烦！遇到这样的病人护士该怎么办？

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护理记录有麻烦！遇到这样的病人护士该怎么办？

原创： 逆风飞扬  护理时间

文/逆风飞扬，护士长，二级人力资源管理师


临床案例
最近某个科室因为一位恙虫病的患者伤透了脑筋。该名患者住院输液，但坚持要求每天晚上请假外出，在家休息。病人在家中休息期间，体温总是不正常，几乎每次自己测量都要达到 39 摄氏度。护士跟值班的副主任请示，主任却说：这种病人我们怎么能开出院？病人自己又没有要求出院。言外之意，病人想怎么样就怎么样！
那么，问题来了，护士的护理记录如何记录？体温单如何绘制？



案例分析

上述这种情况，相信在一些医院都会存在。如果病人在家休息的时间段内体温正常，护士则可以按照正常体温绘制，或者按照要求填写外出。关键是本案例中病人的夜间体温呈高温状态，超过 38.5 摄氏度，是需要给予医学处理的。
如果，护士只是填写外出，显然不符合相关的要求，报告医生，给予物理降温或者服用药物，又或者肌肉静脉使用特殊药物都需要记录，半小时后再次监测体温。但病人在家，护士不可能在人家休息的时候打电话询问吧？就算询问了，没有医生在场开医嘱处理，护士也不可能擅自做主，如此，体温高升时候的处理措施则是缺失的。
如果护士绘制正常体温图，显然是造假，直接是丙级病历。
为此，医院也特别咨询了另外一家医院的做法，她们建议等第二天病人返回科室的时候补全护理记录和体温单。但这也存在着一个问题，病人高烧的时候到底要不要处理？怎么处理？谁处理的？
还有一种做法，就是病人第二天返回医院的时候，生命体征正常，则按照正常记录和绘制体温单，或者写外出。但这明显与病人实际不符，如果病人后期出现意外，要求复印病历，明显就有造假嫌疑。


那么，作为护士遇到这样的情况应该怎么处理为佳？

首先，护士应报告管床医生，告诉他病人晚间或夜间是呈高温状态，不符合请假外出的条件。

其二，如果医生医生获悉上述信息，还坚持同意病人请假外出，则完善请假手续，注明详细情况。体温单中如实绘制「外出」。

其三，病人在家期间打电话回科室，告知护士体温高烧，护士应告知病人返回医院处理。如确实不方便，可以让病人拨打救护车电话，让救护车接回医院，但病人要出相应的急救车费用。如果病人既发烧又不肯来医院，则要请示值班医生，并记录在护理记录中。

其四，护士最好将这件事反馈给护士长，由护士长出面向科主任反馈这件事，科主任定夺到底是让这样依从性很差的病人出院，还是留在科室当。