【全科医生课堂】第218节全科讲座 高通气综合征

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【前言】 高通气综合征的症状多样，非特异性，可涉及神经、呼吸、消化、心内科等多科，极易导致误诊和漏诊，以胸闷、心前区疼痛或阵发性胸痛等为主诉的患者常反复在各医院的心内科诊治，以失眠、焦虑为主诉者则多就诊于神经内科。虽然本征目前病因尚不清楚，但相应治疗有良好效果，故临床医师需提高认识，积极应对。


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先从两例临床病案说起
例1低钾血症？焦虑症？元凶究竟是谁？
作者：柠檬鱼 来源：医学界呼吸频道 日期：2017-05-23
患者，女，20岁。主诉：四肢麻木、无力、晕厥反复发作3年。
现病史及治疗过程：
        患者3年前军训过程中突发四肢麻木、无力、晕厥，送至急诊，各项检查未见明显异常，仅血钾稍低，遂拟「低钾血症」入院，予以补液、补钾等处理，症状可缓解。此后患者该症状多次于考试、劳累等各种情况下发作，每次急诊均按「低钾血症」对症处理，症状好转，但仍时有发作。此次发作患者就诊呼吸科门诊，接诊医生发现其呼吸深快，予以面罩嘱重复呼吸，10余分钟后症状自行缓解。遂行Nijmegen问卷调查，16项症状总分达24分，过度通气激发试验**出主要发作症状，完善检查排除其他器质性疾病，确诊为「高通气综合征」。予以认知行为治疗及腹式呼吸训练3个月，Nijmegen问卷评分降低到13分，症状未再复发。
例2
患者，女，34岁。主诉：长期失眠，伴阵发性呼吸困难、气短、头晕、心悸反复发作4年。
治疗过程：
        曾在神经内科门诊行各项常规检查未发现异常，诊断为「焦虑症」，予以氟西汀、**等治疗，症状缓解不明显，仍时有发作。就诊我院呼吸科，考虑「高通气综合征」，行Nijmegen问卷调查，16项症状总分达30分，过度通气激发试验**出发作时主要症状，确诊「高通气综合征」。予以心理疏导、认知行为治疗及腹式呼吸训练3个月，Nijmegen问卷评分降低到14分，症状明显好转。

  高通气综合征(hyperventilation syndrome，HVS)是呼吸科的常见急诊之一，是患者呼吸控制系统暂时的自主调节功能失调，焦虑和应急等因素诱发超过其生理代谢需要的过度通气而引起的一组症候群[2]。

        HVS的临床症状累及多器官系统，主要表现有心悸、气促、呼吸加深加快、口唇四肢麻木、手足抽搐、胸闷或胸痛、头晕、精神紧张或焦虑、恐惧，严重者可有晕厥、意识模糊等症状。这些所谓的心身症状不伴有相应的器质性病变;症状的发生与自主呼吸调节丧失稳定性有关。

HVS 中出现的各种症状及体征，均可以用低碳酸血症和呼吸性碱中毒来解释。

呼吸性碱中毒：

        疾病发作时呼吸加深加快，体内CO2排出过多，血CO2下降，pH值升高导致呼吸性碱中毒，使血液中的离子钙转化为结合钙，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦;呼吸性碱中毒时，可因细胞内外离子交换和肾排钾增加而发生低钾血症;此外，碱血症可引起冠状动脉痉挛，导致冠状动脉供血不足.心肌缺氧，心电图出现 ST-T 改变，甚至出现心肌损伤，还可出现血红蛋白氧解离曲线左移，血红蛋白氧的亲合力大大增加，氧合血红蛋白在组织中难于解离释放而造成机体组织缺氧，则会加重心肌缺氧。

低碳酸血症：

        最直接、最严重的危害就是收缩脑血管，脑血流减少，可出现脑供血不足表现，如眼前发黑，短暂的意识障碍甚至晕厥发生。

HVS的临床诊断标准：

        1、有典型的症状，Nijmegen症状学问卷总积分达到或超过23分以上。

        2、过度通气激发试验阳性。

        3、在发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张、或应激等心理性诱因。

        如果符合以上3个条件，诊断为典型HVS;如果符合第三条，仅部分地满足前2条，诊断为可疑HVS;如果3个条件均不符合，可除外HVS。

        临床根据这些标准做出相应诊断应该不难，主要应注意与器质性疾病引起的过度通气状态鉴别，两者无论从病因学、发病机制、还是从临床表现和治疗的角度考虑，都具有不同的含义。

系统分类	疾病举例
呼吸系统疾病	低氧血症、肺炎支气管哮喘、肺栓塞、上气道阻塞等
心血管系统疾病	冠心病、心绞痛、心力衰竭等
神经系统疾病	神经肌肉疾病、癫痫等
内分泌系统疾病	甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等
其他疾病	贫血、疼痛、发热、代谢性酸中毒等

以上器质性疾病都可伴随过度通气和PaCO2的降低，但这些并不属于高通气综合征的范畴。

治疗

心 理 干 预	支持性心理治疗	心理暗示，告诉患者及家属并无器质性疾病，主要系精神紧张、劳累等心因性因素所致，解除患者精神负担、舒缓情绪、释放压力、消除恐惧心理。
	行为治疗	放松训练、发泄疗法、肌电反馈疗法、行为认知疗法等[3]，以恢复延髓、脑桥低位呼吸中枢对人体的自主调节，终止过度通气，纠正呼吸性碱中毒。 教患者学习正确的呼吸方法，减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性。即闭唇鼻腔呼吸、腹式呼吸、缓慢呼吸等。
药 物	焦虑、抑郁明显者	予镇静、催眠类药物抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，减少或消除高级呼吸中枢对呼吸节律、频率及幅度的影响。
	对症支持	少量输液、吸氧，适量的补充钾盐、诱导睡眠等。

        据统计，本病好发于女性，25岁以下发病者女性占绝大多数，这可能与部分女性的性格有关，如狭隘、偏激、多疑、神经过敏、易失眠和焦虑，另外女特性激素可能也起到一定作用。

        高通气综合征的症状多样，非特异性，可涉及神经、呼吸、消化、心内科等多科，极易导致误诊和漏诊，以胸闷、心前区疼痛或阵发性胸痛等为主诉的患者常反复在各医院的心内科诊治，以失眠、焦虑为主诉者则多就诊于神经内科。

        由于发作时患者较少就诊于呼吸科，而其他科室医生对本征缺乏诊断经验，常易误诊，导致患者症状迁延不愈或加重。虽然本征目前病因尚不清楚，但相应治疗有良好效果，故临床医师需提高认识，积极应对。虽然本征目前病因尚不清楚，但相应治疗有良好效果，故临床医师需提高认识，积极应对。

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中医思考

什么是高通气综合征？从“心神外越”谈起

来源：好大夫在线

高通气综合症，其实是个情绪病，一般会有诱发因素，如，忧伤、劳累、精神创伤、怨怒而不得发，甚至熬夜。
生活中不可能一帆风顺，难免有不如意，为何有的人会诱发高通气综合征呢？其上游的原因，就是“心神外越”。
心神外越，也就是“神不守舍，心神不宁”，是现代人很普遍的现象，只是很少有人意识到，这就涉及到中医的一个概念，什么是一个人的“神”？
中医认为，一个人之所以健康地活着，要具备“精、气、神”三个要素。
我们的躯体，看得见的五官、四肢、甚至胃镜、肠镜前的五脏六腑，是物质部分，称为“精”。
能推动身体各个器官正常运动的能量，就是中医所讲的“气”，是由精转化来的，即“炼精化气”，如同汽车中加满了油，能顺利转化成前进的动力。
各个器官工作正常了，表现出来的状态就是“神”，同样都是四肢发达，内脏健康的人，查体各项指标都很正常，有的人神采奕奕，精力充沛，思维敏捷，积极向上；有的人则六神无主，眼神黯淡，总想阴暗负面的事情。
如果一个人的神不在体内，而是游离在外，就称为“心神外越”，也就是神不守舍。
所以高通气综合征真正的病根是心神外越，理清了病因，目的是为了治疗：
1，既然最根本的原因是什么在外面游荡，我们就需要把神收回来。
可行的方法有“[根据相关法规进行屏蔽]”和“站桩”，坐在那里不动容易做到，难的是什么也不想，坐着或站着不动，不用几秒钟，脑子里就会想各种事情，起一个念头，就立刻压下去，再起再压，如果能做到五分钟内啥也不想，就很了不起了。慢慢地神就回归到你的体内。你会发现，生活会发生许多奇妙的变化，本来生活就是一面镜子，你周围的一切，好的、坏的，都是你内心的投影，“相由心生”。当你内心充满了神，你的周围一切自然也变了，树比以前绿了，花比以前香了，一本书，《正念的奇迹》，说的也是这个道理，佛家讲的“定、静、安、虑，得”，也是强调修炼的前提是“定”和“静”，也就是收神，然后就领悟许多道理，谓之“定能生慧”。
2，节约用神。
我们关注微信、打游戏、熬夜、争名夺利都是很耗神的事情，我们常说“闭目养神”，闭上眼睛挡住瞳孔，神就跑不掉，睁大眼睛看韩剧、手机，就是一个不停流失神的过程，所以看完后，就觉得没精神，无精打采。圣的繁体字“聖”，上面有“耳”有“口”，这就够了，若是动用眼睛盯着花花绿绿的世界，很难成为圣人，坐禅悟道的高僧大德也是闭目端坐。只有这样，才能体悟实物文理，节约用神的关键就是少用眼，多用心。
现在许多孩子，一边写作业，一边听耳机的音乐，或一边看电视，一边写作业，这都是分散精力，加大耗神的做法，这和正心、正意、正念截然相反。许多人在年轻时，不经意地在做这种分散心神的事情，年龄大了，再开始做收敛心神的工作。那么一开始不把新神打散不是更好吗？如果在吃饭的时候，关掉电视，专心吃好每一口饭，体味一下饭菜的滋味；走路和时候 ，专心地迈好每一步，这个病就有希望了。就这么简单的事情，对有些人来说却并不容易做到。
3，产生更多的神，
有的人经过几年的打拼，家庭美满、事业有成，但是神也耗得差不多了，整天担心家庭变故，害怕生病，这就需要把神补起来。
中医认为五谷为养，最养人的就是“粟、麦、稻、黍、菽”，也就是植物的种子，一株植物最终会把精华部分供给种子，所以吃米饭、馒头，就是吃植物的精华部分，最容易消化，也是吸收能量最省劲儿的。
但是，现在许多人很少吃面食，却以蔬菜、水果甚至肉类为主，这些只是辅助的食物，故中医讲“五菜为疏、五果为助，五畜为益“，这种本末倒置的饮食，必然导致体内阴寒之物太多，无法”炼精化气、炼气化神”。
4，解开心结，
针对过度通气综合征的症状，如胸闷、口唇发麻、胸痛等，通过做各种检查，告诉没她有病，多数人根本不相信。不妨做个试验，也就是过度通气试验，在没有症状的时候，连续快速呼吸三分钟，每分钟至少六十次，如果出现胸闷、气促、口唇、手指发麻的症状，就说明这个病与呼吸不当有关，不要再怀疑身体哪个器官出了问题了。
严重的发作还会导致抽搐，自己无法控制自己，也称为“癔症”，老外“称歇斯底里”，还有个高大上的名字，“分离转换型障碍”，一般能自行缓解。
5，这种心神外越还有一个原因，就是夫妻双方的性格决定的。夫妇二人长期磨合，必定是一阴一阳，渐趋完美。正常夫妻，男的阳气是正五分，女的是负五分，很和谐，是“和而不同”，如果两个人都是正五分，则很难相处，是“同”，而不是“和”，所以小人才是“同而不和”。
夫妻二人如果都是在±1分间徘徊，生活中必定少了许多特色，日子不至于过不下去，但毕必定过得索然寡味。但如果男的阳气太盛，达到正十分，女方必定要用负十分来中和，这种补偿机制，也可能是心神外越形成的另一个原因。
这种情况就需要男方“示弱”，例如打羽毛球，不要打得太好，要经常失误，让对方找到自信，二者渐趋平衡；在家做的菜不要太好，留出让她挑毛病的余地，这样慢慢就接近±5分的状态了。
6 另一种导致心神飞越的原因就是夜间打鼾。一般的打鼾不要紧，如果伴有呼吸睡眠暂停，就要紧了。
睡眠是人体最好的养神的方式，睡眠时呼吸减弱或停止，会导致体内缺氧，起不到休息的效果，第二天乏力、瞌睡、精力不集中，心神弱的人就会很敏感，诱发紧张、呼吸急促、胸闷等症状，这都是“神散”的表现。
有一部分呼吸睡眠暂停的患者夜间并没有打呼噜声，但也会有呼吸减弱甚至停止，这与呼吸中枢病变有关，这需要戴上睡眠监测仪才能发现。
如果有呼吸睡眠暂停，就要减肥、锻炼，如不见效，只好佩戴无创呼吸机，现在无创呼吸机的应用越来越普遍。当然也可以手术治疗，因为并发症太多，这几年很少开展了。
所以，对于高通气综合中的病人，单纯做心理疏导、沟通交流是没用的，要重视其背后的最上游的原因------心神外越。部分呼吸急促、严重发作的患者，可以在嘴上扣一纸筒，把呼出的二氧化碳再吸回去，以纠正呼吸性碱中毒，能迅速改善口唇、手指发麻的症状。
山东大学齐鲁医院（青岛） 王光强（部分内容有删节）

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护理要点
高通气综合症又叫过度换气综合症，是由于患者快速呼吸，大量的CO2被呼出体外，造成机体呼吸性碱中毒，而出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、大汗、面色苍白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列临床症状。该类患者的治疗护理要点：
1.心理疏导：该类患者多存在精神**等方面的诱因，或因失恋、家庭不和、夫妻吵架等原因导致发病。护土要同情、关心患者，多与其倾心交谈，积极沟通，努力寻找其发病的诱因，耐心进行心理疏导与劝慰。
2.暗示疗法：嘱患者全身放松，均匀呼吸，有意识地减慢呼吸频率或屏气，以减少co2的呼出，改善碱中毒，缓解症状。
3．症状严重者，可以用硬纸片围成喇叭状罩在患者的口鼻处，让呼出的co2重新吸入体内，以改善碱中毒症状。
4．稳定患者情绪，必要时给予镇静剂口眼或肌注。
（根据网络内容整理）

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上期链接：【全科医生课堂】第217节新闻聚焦：卫健委医政医管局发布抗生素临床应用通知
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