药物过度使用性头痛的治疗策略

踏**牛

导读：药物过度使用性头痛（MOH）是指头痛患者在长期过量使用止痛药物后出现频繁发作的头痛。MOH是全球性的健康问题，导致患者严重失能、生活质量受损，部分患者治疗效果差，治疗难度大，复发率高，且治疗费用高昂，给个人及社会带来巨大的负担。

诊断标准

2013年国际头痛分类第三版（试行版）（ICHD-3β）中对MOH的诊断标准进行了修订，具体如下：

①每月头痛时间≥15d；

②规律过度使用一种或多种头痛急性治疗和（或）对症治疗药物时间＞3个月（每月麦角碱、曲普坦、**类药物或复方止痛药或任意急性药物混合使用≥10d，单一成分止痛药≥15d）；

③不能归因于ICHD-3的其他诊断。

可见，头痛病史及药物摄入情况是诊断MOH的必备条件。并且MOH需与其他CDH相鉴别，包括慢性偏头痛、慢性紧缩性头痛（TTH）、持续偏侧头痛、新发每日头痛等。

在临床中，常碰到慢性偏头痛（CM）与MOH同时存在的情况，由于不能判断药物过度使用是病因还是结果，故ICHD-3β要求，如果患者同时满足CM与MOH的诊断标准，需同时诊断两种疾病。

临床特征

MOH在女性中多见，男性与女性患者比可达5：1。患者年龄多为40～60岁，基础头痛病史平均20年。能终止头痛的药物均可引起MOH。但无头痛的患者，如关节炎、癌症患者，过度服用止痛药并不增加发生头痛的风险。

此外，不同药物导致MOH的风险不尽相同。**类、含**类的复方止痛药导致MOH的风险最高，而单一成分止痛药布洛芬、阿司匹林导致MOH的风险较低。与麦角碱类及复方止痛药相比，曲普坦类的过度使用发展为MOH所需的时间最短、剂量最小。从开始过度使用曲普坦类药物到发展为MOH的平均临界时间为1.7年，而麦角碱类及复方止痛药分别为2.7、4.8年。

在中国MOH患者中，过度使用曲普坦或麦角碱类者较少，过度使用复方止痛药，尤其是含**者最为常见。

一项为期11年的队列研究发现，基线时规律服用镇静剂使MOH的患病风险增加5.2倍，此外，MOH的危险因素还包括MOH家族史，低收入，低文化程度，物质滥用倾向。MOH使患者生活质量受损，焦虑、抑郁发生率也明显更高，同时治疗疾病本身的花费及由于误工等带来的间接损失均是巨大的。

治疗策略

1. 健康教育

MOH患者往往没有认识到过度使用药物的危害，反而坚定地认为止痛药物是缓解头痛不可或缺的。医师需让患者明白，过度使用止痛药物可能会引起MOH，并且让头痛预防止疗无效。

避免头痛发作前预先使用止痛药物以减少止痛药物的使用，限制止痛药物的使用频率，使其每周服用次数不超过2次，同时避免使用含**类和**类止痛药。

2. 撤药治疗

专家共识认为，撤除过度使用的药物是治疗的关键。撤药治疗打断了过度使用药物的恶性循环，以改善患者慢性头痛的状态，同时使预防止疗变得有效。一项前瞻性试验中，

撤药治疗分为门诊撤药与住院撤药。门诊撤药花费更少，适合依从性高的患者。住院治疗能更好地调控患者药物的摄入、观察患者病情变化，并及时给予心理支持及对症治疗。一般情况下可选择门诊撤药。但过度使用的药物含苯二氮䓬类、**类、**类药物的，或曾经撤药失败的，或合并精神心理障碍的，或撤药反应重的患者，应给予住院撤药治疗。

同时，过度使用苯二氮䓬类、**类、**类药物的应缓慢撤药，即缓慢减量至停药，通常需2～4周完成这一撤药过程，过度使用其他药物的应立即撤药。

3. 过渡治疗

撤药后，患者可能会出现撤药反应，如撤药性头痛，即头痛在短期内恶化，随后缓解。此外，还包括恶心、呕吐、低血压、心动过速、紧张、焦虑、躁动。这些症状通常持续2～10d，最多不超过4周。

撤药性头痛的严重程度、持续时间与过度使用的药物种类相关。过度使用曲普坦类药物的患者撤药性头痛平均持续4.1d，而过度使用麦角碱、单方止痛药的分别为6.7、9.5d，同时曲普坦类药物的撤药性头痛程度较轻。

为了缓解撤药反应，可给予患者过渡治疗，包括补液、止吐等，同时可给予除导致患者MOH以外的其他止痛药，且优先选择长效非甾体类消炎药。一项随机对照试验表明，萘普生治疗组患者撤药性头痛、恶心、呕吐和躁动较常规对症治疗组（止吐、镇痛、补液）明显更少。也有研究表明，在MOH患者中静脉使用双氢***有助于缓解撤药反应。

糖皮质激素对于过渡治疗的效果尚存争议。此外，给予患者心理行为学治疗，也有助于缓解撤药反应。

4. 预防性治疗

撤药治疗使预防性药物治疗变得有效，在未撤药时，预防止疗往往无效，而预防性治疗是针对患者原有基础头痛。

关于何时启动预防性治疗，即撤药时或撤药后开始预防性治疗尚存争议。一项多中心观察性研究中，医疗专家共同制订了统一的治疗策略，即撤药第1日开始预防性治疗，约2/3的患者在第6个月随访时不再药物过度使用，约一半的患者恢复为原有的发作性头痛模式。一项系统综述认为，在撤药治疗的基础上给予预防止疗的效果优于单独撤药治疗，并且应在撤药的同时进行预防止疗。

预防性治疗的药物一般根据患者的基础原发性头痛类型（如偏头痛、TTH）来选择。慢性偏头痛可选用的预防药物有β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗抑郁药、抗癫痫药物，慢性TTH可选用如阿米替林等抗抑郁药。对于CM合并MOH的患者，托吡酯、肉毒素A能显著减少偏头痛以及头痛时间。在非药物治疗方面，针灸可能有效。

预后

MOH复发率较高。患者复发主要发生在撤药后1年以内。由此推测，如果在撤药第1年内避免再次过度使用药物，复发的风险可能会降低。影响预后的因素有以下几种：

①基础头痛类型：TTH患者复发率高于偏头痛患者；

②过度使用的药物：过度使用含**类或**类药物的患者复发率最高，而过度使用曲普坦类药物的复发率最低；

③精神心理因素：具有疑病、抑郁、偏执、恐惧的人格倾向，以及有药物依赖倾向的患者，其成功撤药率低；

④社会经济因素：未婚、无业、抽烟、喝酒与成功撤药率低、复发率高相关；

⑤疾病的基线情况：基线时头痛频率高、病程长是MOH复发的危险因素。

此外，基线时头痛程度重、多次就诊的病史、睡眠障碍也提示预后不良。

结语

多数头痛患者并未意识到过度服用止痛药物的危害，故应注重患者的健康教育，尤其是针对MOH高危人群，限制止痛药物的使用频率，同时避免使用含**类和**类药物的止痛药。根据患者具体情况，选择门诊撤药或住院撤药，以及缓慢撤药或立即撤药。撤药治疗同时给予预防性治疗，密切随访患者病情，尽量避免疾病复发。随着头痛的好转，患者因头痛导致的失能以及合并的焦虑、抑郁得到改善，治疗费用也大大降低。

但目前MOH的治疗方案多来自于非随机对照试验或临床经验，以致目前尚缺乏国际性共识，未来还需合适样本量的随机对照试验为治疗提供循证依据。部分患者治疗后头痛无明显改善，不少患者经治疗好转后复发，也是值得关注和急需解决的问题。

来源：医学综述