[迎中秋,庆国庆]原创病例：发热、头痛、呕吐、颈部僵硬（答案公布在12楼！）

a****生

       一般资料：患儿，男，11岁，学生。
      主诉：发热、头痛8-9天，加重伴呕吐2天。
      现病史：患儿于8-9天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃-39.5℃之间，伴头痛，以前额区持续性钝痛为主，偶有流涕，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息、盗汗，无呕吐、腹痛、腹泻，口服"退热药（具体不详）"，发热症状迁延不退，于2天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐，数次。均为胃内容物，有时呕吐呈喷射状，伴视物模糊，不伴腹泻、腹痛。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染；病毒性脑炎？"收入院。患儿自发病以来，无抽搐发作史，无盗汗史，食欲差，大小便正常。
       既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
      个人史：生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
      家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病。
      入院体检：T39.5℃   P126次／分   R 26次／分   Wt30.0Kg   

      男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，无疱疹、溃疡，双侧扁桃体II°肿大，未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感，下颌距前胸3横指，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
       辅助检查：血常规+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L  PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常规：（-）；胸片：心肺（-）。

    初步诊断：上呼吸道感染；病毒性脑炎？结核性脑膜炎？

    进一步检查：血生化、结核抗体、PPD实验、复查胸片，腰穿、颅脑CT或MRI等。

    处理措施：入院后积极完善辅助检查，给予抗感染、抗病毒，甘露醇降颅压及营养支持等积极治疗。但病情无明显缓解，仍表现为发热、头痛加重，偶有呕吐，而且视物不清，感觉颈部僵硬，无抽风发作，无腹泻，无畏寒寒颤，无咳嗽等症状。查体未发现病理征。脑脊液常规检查：外观：无色透明。WBC195X106/L,单个核细胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+ 3.5mmol/L，Na+ 126.6mmol/L，Cl- 94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L（小于200μg/L）;脑电图示异常脑电图；复查胸片：双肺纹理粗乱；心脏彩超：心内结构未见异常，未见瓣膜赘生物。头颅CT        左侧额叶斑片状低密度灶，印象提示符合感染性病变。鉴于患者病情复杂，治疗效果不佳，与其家人沟通后转上一级医院治疗。

   请讨论以下问题：

     1.本例初步诊断是否正确？本例最可能的诊断是什么？明确诊断还需选择哪些辅助检查？

   2.本例治疗是否恰当？您还有哪些合理化治疗建议？

踏**牛

建议作核磁检查,病毒性脑炎待排.

w****0

对于患者诊断个人认为病毒性脑炎可能性大
鉴别：
结核性脑膜炎：发病缓慢，常既往有结核病史，前驱可有结核中毒症状，包括发热、食欲减退、消瘦、烦躁好哭，或精神呆滞，年长儿可自诉头痛，随病情进展头痛持续并加重，呕吐加重并可变为喷射状，嗜睡与烦躁不安相交替，后期可出现昏迷。脑脊液外观清亮或略混浊呈磨砂玻璃样，细胞计数升高，单核细胞为主，蛋白含量正常或者升高。糖及氯化物同时降低，为典型结脑的改变。脑ＣＴ检查常见脑积水、脑梗塞、脑萎缩、钙化灶，脑结核瘤时常为多发，病灶较小，周围水肿轻，常有钙化。急性期患儿绝大多数脑电图异常。
化脓性脑膜炎：本病潜伏期1～7日，一般2～3日，急性起病，可有上呼吸道感染或者急性感染症状，皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑，随后出现颅内高压，暴发型脑实质损害患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，肢体偏瘫，血压高，一侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。血常规白细胞总数及中性粒细胞明显增加。血培养能帮助确定病原菌。脑脊液检查混浊或稀米汤样，压力增高。镜检白细胞甚多，，蛋白定性试验多为强阳性，定量每在1g/L以上
病毒性脑炎：起病急，可有高热，无明显感染或者结核中毒症状，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍低，蛋白增高不明显。
　　　　
还需要进行检查：PPD、结核抗体、Y干扰素、CRP、ESR、脑脊液细菌涂片及病毒、病毒抗体检查。

个人浅见

s****g

不知你的脑脊液压力如何，一般情况下，结核性脑炎的神志改变不明显，病毒性脑炎的神志改变明显，结合你的情况，进一步做脑电图检查，目前考虑病毒性脑炎的可能性较大。

祝版主中秋节快乐

y****i

遗漏分析很棒，学到了。

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w****9

额窦炎，结核脑炎，消炎药不对症吧.需要用两种消炎药。

w****9

查一下内分泌检查，T3T4TSH

踏**牛

shifanying 发表于 2016-9-15 21:21
不知你的脑脊液压力如何，一般情况下，结核性脑炎的神志改变不明显，病毒性脑炎的神志改变明显，结合你的情 ...

感谢参与,期待您的精彩！

踏**牛

wangjiang2479 发表于 2016-9-16 19:48
额窦炎，结核脑炎，消炎药不对症吧.需要用两种消炎药。

感谢参与,期待您的精彩！

a****生

临床分析
本例临床资料有以下特点：
1.学龄儿童，急性起病；
2.发热、头痛8-9天，加重伴呕吐2天。以前额区持续性钝痛为主，偶有流涕，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，2天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐，数次。均为胃内容物，有时呕吐呈喷射状，伴视物模糊，不伴腹泻、腹痛。
3.既往身体健康；
4.咽部充血，无疱疹、溃疡，双侧扁桃体II°肿大，未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感，下颌距前胸3横指，心肺腹（-），神经系统病理征（-）；
5.入院时血象及CRP偏高，入院后腰穿脑脊液检查WBC195X106/L,单个核细胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+ 3.5mmol/L，Na+ 126.6mmol/L，Cl- 94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L（小于200μg/L）;脑电图示异常脑电图；颅脑CT:左侧额叶斑片状低密度灶，印象提示符合感染性病变。
6.入院后积极治疗，病情未见好转，且有加重趋势。
根据以上特点考虑中枢神经系统感染，分析其原因有下列几种可能：
1.流行性乙型脑炎：患儿来自于农村，发病于蚊蝇繁殖季节，有发热、头痛、呕吐史，但本例无抽搐、意识障碍、病理征缺乏。而且按程序预防接种，临床上无流行性病学资料，暂不考虑；
2.病毒性脑炎：本例病史与查体所见均有上呼吸道感染线索，在此基础上发生病毒性脑炎的可能较大。支持点：①临床经过比较符合；②脑脊液常规所见支持；③脑电图异常；④颅脑CT有感染性病变。不支持点：①积极治疗无效；②病理征缺乏；③难以解释的颈部僵硬感是脑膜**征还是另有原因？患者其它脑膜**征无异常。
3.结核性脑炎：多数患儿有慢性结核史或其他部位结核感染史、结核中毒症状或明确的结核病人密切接触史，结脑的病程初期主要表现为性格的改变，出现烦躁不安、嗜睡、无原因的呕吐等，年长儿童可诉头痛、呕吐加重，逐渐出现神志改变，脑膜**征（+），后期可有后组颅神经损害，本例目前虽然没有出现神经系统阳性体征，但根据患儿的临床表现需要明确有无可能是结脑早期不典型临床症状，需入院后观察排除；
4.细菌性脑炎（颅内细菌感染）本例有咽充血及扁桃体肿大史，虽然入院时未见扁桃体脓栓附着，但入院时血象及CRP高，符合细菌性感染的血象特点；该病常年散发，脑脊液呈化脓性改变，WBC1000x10^6/L,糖及氯化物明显降低，与本例脑脊液检查所见不符，可以排除；
5.颅内静脉窦血栓性静脉炎：本例有疑似鼻窦炎不典型症状（偶伴有流涕），头痛以前额区为著，临床表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬等，虽然没有抽风发作，不能排除早期不典型临床症状。应进一步做X线科瓦氏片和头颅或选择性颅脑静脉造影检查，排除之。

a****生

公布答案：
本例转诊后，电话随访：临床诊断为上呼吸道感染；鼻窦炎合并海绵窦血栓性静脉炎。

a****生

小结
儿童鼻窦炎是儿童较为常见多发病。因儿童语言表达能力有限，故易被家长及医生所忽视。其病因、症状、体征、诊断和治疗原则与成人鼻窦炎相比有相同点亦有特殊性。近年来，儿童鼻窦炎正越来越受到临床医生重视。最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。感染严重者可引起鼻窦附近组织甚至颅内的并发症。
海绵窦血栓性静脉炎因不同病人的血管结构不完全相同，形成血栓的速度不同，临床表现也是多种多样。总的来说，最典型的表现就是头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。临床治疗原则与普通颅内感染不同，需要在早期抗凝治疗的基础上加用抗感染药物治疗，今后临床工作中，对于高风险发病人群，尤其患有鼻窦炎者，应该高度警惕，及早做相关检查排除，对于诊断明确的患者，条件允许可按该病常规正规治疗，若基层单位条件不允许，及时转院诊治，以策安全。

a****g

MRI进一步检查后除外或确诊结脑或海绵窦血栓性静脉炎。

w****0

学习了，感谢老师提供病历并进行总结