深龋之病例讨论

依*儿

患者，女性，10岁，因牙齿龋坏要求补牙。
检查：26he面龋洞，无嵌塞疼，无自发痛，无叩疼。磨除he面部分无基釉，口小底大龋洞，食物残渣较多，清除后见大量软化腐质，剔挖器挖除大量腐质，深部患者有痛感，疑似近髓，软化腐质未去净，该患者接下来该如何操作，什么样的治疗才是最佳方案？
欢迎大家积极讨论，精彩发言者将给予积分奖励，参与讨论皆有鲜花赠送！

k****8

行间接盖髓术（为保护牙髓，不再去近软龋，利用盖髓剂促进牙本质-牙髓复合体的修复以及牙体组织的再矿化）
在洞底及近髓处垫一层氢氧化钙盖髓剂，再用氧化锌丁香油及磷酸锌粘固粉双层封洞，嘱患者不适随诊，3个月后复诊；
若患者在随诊期间出现该牙自发痛等症状，说明间接盖随术失败，应改行根管治疗，根管治疗后再用树脂充填，如果剩余牙体组织壁过薄，为避免劈裂可以暂时用树脂高嵌体修复，等患者成年后做桩核冠；
若患者3个月后无症状，牙髓活力良好，X线检查正常，近髓处修复性牙本质形成，可去除部分封洞材料，树脂充填窝洞。

师*

深龋的治疗方法常用这几种方法：1垫底充填。2安抚治疗。3间接盖髓术。垫底充填当然是最省劲最易成功的深龋的治疗了。版主所述的是一位深龋急性进展期的一位小患者。治疗方法首选用间接盖髓术。间接盖髓术的适应证是：单纯的深龋，没有明显的主观症状，软化点牙本质不能一次性去除赶紧的。临床上常用的是氢氧化钙糊剂盖髓。将调好的氢氧化钙糊剂放入未去净的深龋牙本质洞底，ZOE封顶。定期复诊。急性龋病程进展快，软化牙本质多，细菌侵入深度相对较浅，也未进入深层脱矿区，封入氢氧化钙糊剂观察1~3月。慢性龋病程进展慢，细菌可进入脱矿区深层，软龋内常有细菌存在，暂封氢氧化钙糊剂观察3~6个月。斑竹接诊的是一位急性龋的患者，建议封入氢氧化钙糊剂1~3个月，待修复性的牙本质形成，软化的牙本质再矿化。这时去除暂封物和残留的软龋物，再盖髓垫底充填。假如牙髓穿通或有牙髓炎症状，按牙髓炎治疗或者根管治疗，保留患牙。

B***大

个人浅见：和家长沟通说明，软化腐质必须去尽后 酌情处理。

P****D

根据X线检查 应去净软化腐质，若无法去净，可酌情保留一些较硬的腐质 氢氧化钙盖髓后暂封，3个月后再次打开去腐质，若不行，再次重复上述步骤，直至去净腐质 永久充填。

依*儿

BMR老大 发表于 2016-8-29 17:37
个人浅见：和家长沟通说明，软化腐质必须去尽后 酌情处理。

软的可能还没去净，就有可能露髓了呢？如果露髓了是盖髓还是牙髓治疗呢？这个该如何向家长解释呢？

B***大

依秀儿 发表于 2016-8-30 15:30
软的可能还没去净，就有可能露髓了呢？如果露髓了是盖髓还是牙髓治疗呢？这个该如何向家长解释呢？

解释也难 也不难，关键看家长对你的信任度如何。

依*儿

BMR老大 发表于 2016-8-31 14:58
解释也难 也不难，关键看家长对你的信任度如何。

那您的意思露髓就进行牙髓治疗喽？

B***大

依秀儿 发表于 2016-8-31 16:11
那您的意思露髓就进行牙髓治疗喽？

个人选择是盖髓的

a****3

对于深龋，底步近髓软化牙本质层可以保留，主要是为了保留牙髓，氢氧化钙垫底是必须的，我建议你用光固化类氢氧化钙垫底效果更好，然后氧化锌暂封15天，二次复诊，去除氧化锌，以磷酸锌垫底，最后永久重填，氧化锌丁香油酚对玻璃离子聚羧酸锌有阻聚作用，所以不能直接用他们垫底。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****3

出现自发痛，就根管治疗吧，跟患者沟通好就行

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

师*

发从业。。。

师*

aaa601223523 发表于 2016-9-3 10:07
对于深龋，底步近髓软化牙本质层可以保留，主要是为了保留牙髓，氢氧化钙垫底是必须的，我建议你用光固化类 ...

很好。谢谢您发言。固化氢氧化钙适用的是深龋未露髓的树脂充填的垫底,

艾**腔

这种情况分两个方面处理，一是对待牙髓的评估处理，二是和家属的沟通。我认为这两方面都很重要。首先这颗牙还没发育成熟是肯定的，因此尽量保存活髓不管从医德还是业务方面都是首选。方法是尽量去净洞底腐质，间接氢氧化钙盖髓。然后ZOE垫底，玻璃离子充填，调頜。嘱观察三个月复诊，期间不适随时复诊。跟家属的沟通就是解释清楚病情，取得理解，避免以后不必要**。一家之言，欢迎同仁斧正。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

退*客

间接盖髓是教材上的说法，实际上在操作中很难精确确诊，患者的牙髓有没有受到细菌侵害。本人通常的做法是尽量去除腐治质，直到患者感觉口内牙齿有探痛，这时候就不能再去了，已经临近神经了。然后用进口玻璃离子，富士二或者松风之类，充填。玻璃容易激惹牙髓，所以我通常都会建议患者口服抗生素，或者服用一些泻火的中成药，避免牙髓充血引起疼痛。效果还可以。春节治疗了一个十八岁女孩子，四个六全部深龋，实在是严重，去腐充填之后到现在没有再来。应该是没有问题，我给患者和她妈妈说过，如果疼痛，及时过来，免费治疗。
上周又遇到一个十岁的孩子，小女孩，左下六合面有黑色斑点，本来以为是浅龋，结果下面大的不得了，挖匙都能挖出来。仔细询问，患者之前曾经有冷热**痛，但是没有自发痛。于是抱着试试的心态，用松风玻璃充填，后来遇到孩子的母亲，告知没有出现疼痛。
玻璃离子的防龋效果是确切的。而且里面所含有的氟离子有杀菌作用，在葛久禹著的现代根管治疗学里曾提到有学者用玻璃离子进行根管充填，效果还算满意，推测只是由于里面的氟离子能渗透进入根管达到杀菌的目的
好多人用氢氧化钙，如果用光固化树脂充填，氢氧化钙无疑会影响固位。再说氢氧化钙是固体，就算垫底很成功，又如何能让氢氧根游离进入脱矿区呢？？？？所以我觉得用氢氧化钙，不管是光固化还是普通的，都意义不大，不如直接用玻璃离子，不但防止龋坏继续扩大，而且可以防止洞底继续脱矿。