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本帖最后由 anne医生 于 2016-7-21 08:14 编辑
1.临床资料
一般资料:患者,男,45岁,乡村医生
主诉:心慌、胸闷20年,伴咯血2次。
现病史:于20年前开始出现心慌、胸闷,活动后加重,休息后可缓解。能胜任一般体力劳动。每年冬季易于感冒咳嗽,症状加重,发病后在当地给予“消炎、止咳化痰”等药物治疗也可缓解,但症状时好时坏。1月前曾因咳嗽、咳痰带血、无发热,同时,心慌、胸闷症状加重,到当地卫生院就诊治疗,诊断为“慢性支气管炎,慢性肺源性心脏病”住院,给予吸氧、输液、抗感染、止咳化痰及营养支持治疗7天,上述症状一度好转。1天前无明显诱因再次出现咳痰带血,给予“消炎、止血”处理,症状不缓解,反而加重,出现咯血,为鲜红色,计约30-50ml,共两次。无发热、午后潮热、盗汗症状,无胸痛、大量出汗史。急打120车接入院。发病以来,食欲可,二便无异常。夜间睡眠可。
既往史:无哮喘史,否认高血压、冠心病史,无肝炎、结核等传染病及其接触史。
个人史、家族史无特殊。
入院查体:T36.5°C,P106bpm,R24bpm,BP90/60mmHg。成年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神紧张,被动**,查体合作,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常,五官端正,未见二尖瓣面容,眼睑无浮肿,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,无鼻中隔偏曲,鼻道通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛,口唇紫绀,咽部无充血,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉充盈。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动相等,节律匀称,语音震颤觉正常,双肺叩呈清音,听诊:两侧肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动局限,无震颤,心界两侧扩大,心音有力,心律106bpm,心律齐,心前区可闻及II/6级吹风样收缩期杂音,P2亢进无分裂。腹部平软,腹壁静脉不显露,无胃肠型,全腹无压痛,未触及包块,肝脾肋下均未触及,腹水征(-),肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。腹部未闻及血管杂音。**及外生殖器拒查,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度浮肿,各关节无红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。
辅助检查:血常规:WBC:7.60×109/L N:76 % L23 % Hb:146g/L PLT341×109/L;尿、粪便常规无异常;血糖、及生化、心肌酶谱未见异常;血沉20mm/h;ASO<500IU/ml;CRP阳性。心电图:窦性心动过速,继发ST-T改变;胸部X线:双肺纹理增粗、紊乱。心胸比例扩大,心脏呈梨型,肺动脉段突出,双侧肋膈角变钝。 2.讨论问题 (1)本例诊断与鉴别诊断? (2)如何处理? |