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一般情况:患者,男,6岁。
主诉:发热、咽痛4-5天,伴眼痛1天。
现病史:患者于4-5天前无明显诱因地出现发热、咽痛,不伴流涕、打喷嚏等症状,无眼部充血表现,体温最高39.5°C,无畏寒、寒颤,无腹泻呕吐症状。病后,在当地卫生室就诊,诊断为“上呼吸道感染”,给予"抗感、退热“(具体不详)药物处理,发热症状时高时低。于1天前出现左眼发红、眼痛,为求进一步诊治,于今日转来诊,完善辅助检查(详见后面)后收入院观察治疗。发病以来,无尿急、尿频、血尿、尿时哭闹表现,近1天来,纳差,大便稀,内无脓血,小便量少。
既往史:既往健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按当地计划接种免疫疫苗。
个人史:患儿系第1胎,第1产,足月生产,出生情况良好,生后母乳喂养,按时添加辅食,生长发育顺序正常,现营养、智力、发育同健康同龄儿相似。患儿居住条件及经济条件一般。
家 族 史:父母身体健康,非近亲婚配,家族中无遗传病史及传染病史。母孕期健康。
体检 :T 39.2℃ P 120次/分 R23次/分 Wt20.0Kg 患儿发育正常、营养一般,神志清,精神差。自主**,查体欠合作。全身皮肤稍干燥、无黄染、皮疹及出血点,弹性可,左耳后及双侧颈部可见浅表淋巴肿大,约黄豆大小,无压痛。头颅大小正常,无畸形,毛发分布均匀,有光泽。眼睑无浮肿,左结膜充血,右结膜正常,双侧巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常,通气畅,鼻翼无煽动。口唇干燥,口腔粘膜光滑,未见疱疹及溃疡,咽部充血,可见白点块状分泌物,易于剥离。双扁桃体不大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿。双肺呼吸音粗糙,少许痰鸣音。心脏(-)。腹稍胀,未见肠型及胃蠕动波,全腹无压痛,未及包块,肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如。**及外生殖器无异常。神经系统查体无异常。
辅助检查:血常规:WBC6.40×109/L N:30.60% L45.20% PLT242×109/L HGB113g/L;超敏C反应蛋白(hs-CRP)11.09mg/L(0.0-5) 肺炎支原体IgM抗体:阴性。肠道病毒71型IgM抗体:(-);大便常规:潜血+,余(-)。
根据上述提供的信息,讨论以下问题:
1.本例的诊断及其依据?
2.如何处理?
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