呼吸衰竭 真的那么容易诊断和处理吗？

k****1

如今在急诊，血气分析得到了广泛应用，而呼吸衰竭的诊断，同样也是以血气分析作为金标准的。诊断的标准大家都知道吧，氧分压小于 60 mmHg，二氧化碳分压大于 50 mmHg，本科教材里都有。但是，真的那么简单吗？
案例
一

老年 COPD 患者，痰多、不易咳出、吸氧、神志清楚、氧分压 58 mmHg、二氧化碳分压 75 mmHg，诊断为 2 型呼吸衰竭，没有问题吧？

另一个老年 COPD 患者，同样痰多，氧分压 72 mmHg、二氧化碳分压 75 mmHg，但这个病人却昏迷了，为什么? 后者血氧还高一些呢，要是严格按照诊断标准，氧分压还不低于 60 mmHg 呢。

案例
二

年轻人，醉酒，多次呕吐、神志不清、吸氧、血气氧分压 65 mmHg、二氧化碳 40 mmHg，他的血气正常，不需要管他？不需要针对这个患者做点什么（除了处理酒精中毒以外）？

呼吸衰竭是很严重的疾病，随时可以有生命危险，不能随便下诊断。虽然「60」和「50」很好记忆，但是，绝大数人都没有注意到教科书上这个定义前的话，「海平面，呼吸室内空气」，最重要的后面还有一句话，「除外其他情况」（这句话太高深，一下子把所有问题都撇清了）。

「60」「50」诊断呼吸衰竭的三个条件

1. 地点：这个没有意义，不能为了测定血气分析把病人搬到海平面去；

2. 吸氧：很多患者是吸氧的，血气分析仪器也有校正，但真的很确切吗？

3. 其他情况：这个……实在太多了。


结合临床

临床上，需要做血气的患者都比较重，来诊以后，一般都是到抢救室或者监护室，先让患者吸氧、打开静脉通路、做心电图、抽血化验。

而动脉抽血有一定的难度，不能很快出结果。等到送检的时候，患者吸氧已经有一段时间，用「60」和「50」判断并不确切。一般如果是 2 L/min 吸氧，FiO2 应该是 29%，和吸空气时的 21% 有一定差别。那么吸氧对血气的影响如何？

我们可以从一非常严重的临床低氧疾病的诊断标准来分析，就是 **S，即急性呼吸窘迫综合征。这一疾病的表现已严重低氧血症为特点，分为早期的急性肺损伤和晚期的 **S。该疾病的血气诊断标准是用氧分压除以吸氧浓度，小于 200 和 300，分别表示 **S 和急性肺损伤。那么，我们参考一下这个指标，对下面的几种情况进行分析。

案例分析

首先，算一下正常人，假设氧分压是 x，那么 x / 0.21 > 300，这样才正常。解得 x = 63mmHg，也就是说，正常人氧分压至少要 > 63mmHg。

如果吸氧 2 L/min 呢？ 同样的算法：x / 0.29 > 300，得 x > 87。也就是说，如果吸氧了，氧分压要大于 87 mmHg 才是肺功能正常。

那么第 2 个案例，年轻的醉酒患者，他很可能就是一个类似于急性肺损伤的患者，为什么呢？他的肺脏平时可是好好的啊，怎么突然就呼吸衰竭了呢？很简单，呕吐物返流窒息引起的！这个时候，最重要的是去开放气道、吸痰、偏头或者开通口咽通气道等。总之，如果严格要求，该患者已经有呼吸衰竭了。

如果吸氧浓度进一步增加呢？比如，一个氧分压很低的人，我们给了普通面罩大流量吸氧，这个时候，氧浓度最多是 50%，那么 x 应该是 > 150。看到这么高的氧分压，恐怕有的人开始害怕「氧中毒」了。其实，这时候，患者不过是刚刚脱离危险而已。

上面说的是吸氧对血气和呼吸衰竭诊断的影响，此外，对于血气指标，不能单纯盯着氧分压和二氧化碳分压，还要结合病史和其他数值。

案例 1 中，两个患者都可以诊断 2 型呼吸衰竭，但并没有给出 pH 值，而 pH 值对于 COPD 患者来说，是最重要的。由于长时间通气不足，患者能够耐受比正常人高很多的二氧化碳分压。

对于一个明确诊断为 COPD 多年的患者，他的二氧化碳分压平时就已经明显升高，患者已经在一个相对高的水平达到了「平衡」，这个「平衡」，可以使患者的脑血管、脑细胞维持正常的血流量和渗透压，完全可以正常生活。对于这样的患者，即使他在完全正常的工作、学习生活中，做一个血气分析，也都会表现出「2 型呼吸衰竭」。

遇到这样的患者，你不需要去积极地干涉他的血气，也不需要去纠正他的呼衰，最重要的就是观察他的 pH 值。

如果 pH 值是正常的，那么你没有必要去管二氧化碳分压是多少，那只是患者的一个代偿能力，这时，判断患者病情危重的指标，并不是两个分压，而是 pH 值，如果我告诉你，第一个患者的 pH 是 7.36，而第二个患者是 7.15，你就会明白患者表现的差异原因了。

看了上面的分析，应该说，呼吸衰竭，说起来容易，掌握起来，还是有技巧的。诊断呼吸衰竭要根据病史、病情和已有的处置等等，综合分析，才能得到正确结论。

q****7

很多的教科书同临床有差别，但是没办法，一旦有**，评判就只能按书本上的法。遵纪守法也是一个道理

k****1

qq312803617 发表于 2016-6-1 07:18
很多的教科书同临床有差别，但是没办法，一旦有**，评判就只能按书本上的法。遵纪守法也是一个道理

说的很对，很多教材和临床实际病变是有差别的，可是一旦出事就按照教材来评判，所以正如您说遵纪守法是自我保护的最重要的手段