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【一般情况】性别:女 年龄:82 职业:城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿10年,全身皮肤瘙痒,四肢末端麻木4年,加重5天
【现病史】患者于10年前无明显诱因出现口发干,尿量增多,饮水量增加,症状逐渐加重。无多汗盗汗,无体重下降。最初就诊,空腹血糖为19.8mmol/L,诊断为2型糖尿病。给予人胰岛素优泌林治疗后症状缓解。空腹血糖波动于8.0mmol/L左右。4年前患者逐渐觉四肢末端不适感,继之麻木,周身皮肤瘙痒,背部尤甚。到很多医院就诊,给予控制血糖,营养神经等治疗后症状缓解不明显,遂在精神科大夫指导下使用“黛力新”等药物,症状可控制减轻,一个月前患者停服“黛力新”。5天前患者症状加重,周身不适背部瘙痒,四肢末端麻木。来我院治疗。近来饮水少,排尿少,双下肢水肿。无意识障碍,无抽搐,无肢体运动障碍,无二便失禁。饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常。
活动后胸闷、气短10余年,间断心前区疼痛,持续约10分钟,含服救心丸可缓解,活动耐量下降,夜间时有憋醒症状。
发现血压增高病史20年,伴头痛、头晕,测量血压最高值为200/120mmHg,口服替米沙坦、氨氯地平有效。近期血压未监测。
【既往史】双眼白内障手术4年,否认甲亢病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏史。
【查体】发育正常,营养良好,体型肥胖,神清语明,自主**,坐轮椅推入病房,查体合作,问答合理。血压160/90mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。四肢关节无红肿,活动不受限,双下肢轻度水肿,双侧足背动脉搏动均较弱。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。双侧肢腱反射活跃,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,完全右束支传导阻滞。
X线胸片:主动脉硬化改变,心影增大。
腹部B超:右肾小囊肿,膀胱壁毛糙。
化验:尿常规:WBC110/Ul,镜下白细胞20HPF,蛋白质3+。
血常规:单核细胞0.76,红细胞3.46×1012/L,血红蛋白 99g/L,红细胞压积0.32。
空腹血糖:7.3mmol/L。
肾功能:肌酐109umol/L,尿素 7.7mmol/L,光抑素1.95mg/L。
血脂:甘油三酯1.74mmol/L,总胆固醇,低密、高密正常。
肝功:白蛋白36.6g/L,肝酶和胆红素正常。
血离子:钾钠氯正常。
【初步诊断】
1.2型糖尿病 并周围神经病变
糖尿病肾病?
2.冠心病 稳定型心绞痛 心功能Ⅲ级
3.高血压病3级 极高危
4.心律失常 完全右束支传导阻滞
5.泌尿系感染
6.低蛋白血症
7.高甘油三酯血症
8.轻度贫血
9.右肾囊肿
【讨论】
1.糖尿病周围神经病变也是常见的糖尿病并发症,此例伴有严重的焦虑,治疗非常困难,能谈谈您的经验或看法吗?
2.说糖尿病患者只控制好血糖是不够的,您同意吗?为什么?
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