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患者某某某,女,38岁,主因“失眠半年,加重2个月”,门诊以“失眠”收入院。
既往史:既往体健,否认有心、肝、肺、肾等重大疾病史。
个人史:大学文化,已婚,夫妻关系和睦,无子女,月经史无异常,家庭史,否认两系三代有遗传病史。
现病史:半年前就职于某外资企业后感觉工作压力增大,经常加班,很晚才能入睡。夜间入睡时间逐渐延长,甚至无法入睡。睡眠质量差,好不容易入睡,外界轻微响动就惊醒。次日醒来,浑身乏力,反应迟钝,工作效率明显降低。一想到夜晚降临,就开始担心无法入睡,影响工作生活。睡眠质量差。容易出汗,时而发冷,时而燥热,经常感觉坐卧不宁,不敢一个人独处,担心有危险,时常感觉阵发性心慌胸闷,胸口压迫感,现病史-治疗经过,服用过许多保健食品及安定等药,效果不佳,怀疑是否心脏病发作,多次急诊检查未见异常 。
入院查体:血压155/90mmHg,神清,语利,表情焦虑,眉头紧蹙,自知力正常,颅神经查体未见明显异常;心肺腹未见明显异常,四肢肌力V级,肌张力正常;浅感觉正常,音叉振动觉对称,四肢腱反射活跃,双手轮替运动灵活,Romberg(-),颈软无抵抗,克氏征、布氏征阴性。
实验室检查:
甲状腺功能:T3,T4,TSH正常水平
24小时动态心电图:窦性心律,早搏78次/24小时
医院焦虑抑郁量表(HAD)评分
抑郁分(D):20
焦虑分(A):30
讨论:诊断和治疗?
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