经皮肾镜取石术术后患者昏迷一例

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【一般资料】
女，69岁，体重69 kg。
【主诉】
因“反复左腰部疼痛5年，加重20 d，入院。
【体格检查】
空腹血糖6.51 mmol/L。
【辅助检查】
心超：主动脉硬化，轻度主动脉瓣反流，左室舒张松弛功能下降。否认糖尿病病史，ASA II级。术前禁饮食，入室后开放左上肢静脉通路，监测ECG、BP、HR、Sp02，BP 136/82 mm Hg，HR 75次/分，Sp02 98%。
【初步诊断】
术前诊断：左肾结石、左肾盂积水。拟在全麻下行左肾经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）。
【治疗】
全麻诱导：**2mg、**0.2mg、顺式阿曲库铵8mg、依托咪酯20mg。插管顺利，行机械通气：VT500ml，RR12次/分，气道压12cmH2O。丙泊酚、七氟醚、**全麻维持。
手术开始先截石位进行膀胱镜检、置入输尿管导管。后改俯卧位行PCNL术。俯卧位时，气道压上升至20cmH2O。俯卧位后30min内气道压渐升至27cmH2O，予加深麻醉，顺式阿曲库铵4mg，查看气管导管位置，听诊双上肺呼吸音清、对称。40min时气道压逐渐上升至30cmH20，查看已用等渗冲洗液约8000ml，告知手术医师停止手术，同时予**20mg，考虑可能存在胸腔或腹腔积液及水吸收。手术医师坚持手术，更换穿刺路径。BP渐降至90～100/60～65mmHg，气道压维持在30cmH20左右。予加强补液（羟乙基淀粉1000m1），浅麻醉，维持BP95～11O/65～75mmHg。
手术结束时予**40mg，手术时间200min，术[根据相关法规进行屏蔽]用等渗冲洗液约50000ml，术毕患者改为仰卧位，气道压下降至375pxH2O。腹部叩诊呈浊音，穿刺出含淡颜色血性液体，B超显示腹腔积液，手术医师认为不需要进行腹腔引流。术毕10min大声呼唤患者可睁眼，自主呼吸恢复，RR20次/分，VT200～300ml，BP118/72mmHg，HR90次/分。
术后30min时大声呼唤患者无应答，RR约25次/分，VT200～300ml，BP110/65mmHg，HR86次/分，双侧瞳孔散大，睫毛反射存在。急查血气、电解质、血常规。患者送至ICU。入ICU后患者出现深昏迷，双瞳孔散大，深浅反射消失，BP渐降至70/40mmHg。
血气结果：pH6.98、PCO227mmHg、PO2120mmHg、HCO3-6.4mmol/L、BEecf-25.2mmol/L、TC027.2mmol/L，电解质：K+2.9mmol/L，Na+148mmol/L，C1-119mmol/L，血常规：Hb74g/L。
会诊后碳酸氢钠500ml在1h内快速滴入，予血管活性药物、补钾、输血，甘露醇、激素等降颅压并保护脑细胞，行腹腔引流。复查血气pH7.31、PC0235mmHg、P02158mmHg、HCO3-17.6mmol/L、BEecf-8.7mmol/L、TC0218.7mmol/L，患者BP渐升至100/60mmHg，逐渐停用血管活性药物。又予碳酸氢钠250ml，1h后复查血气：pH7.30、PC0253mmHg、P02150mmHg、HC03-26.1mmol/L、BEecf-0.3mmol/L、TC0227.7mmol/L。24h后患者意识恢复，但反复出现代谢性酸中毒，经对症治疗后缓解，腹腔引流出2600ml淡血性液体，3d后拔除气管导管，转入普通病房继续治疗。

W****5

太经典了学习了谢谢

猫*丫

手术医师是不是有点儿