腹主动脉瘤腔内密封术要点

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看完这篇文章，关于腹主动脉瘤腔内密封术，你还有什么不知道的吗？

作者：郑州大学第一附属医院 放射介入科 毕永华，韩新巍

来源：医学界影像诊断与介入频道

腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）发病隐匿、危害极大。自1991 年 Parodi完成首例AAA腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）以来，EVAR广泛应用于临床，已降低了围手术期风险和死亡率。但高达50%的主动脉瘤患者不适合EVAR，术后内漏、支架移位等并发症，使其长期稳定性和有效性受到影响。近些年，国外采用腔内密封术（Endovascular Aneurysm Sealing，EVAS）治疗AAA，通过直接密封动脉瘤囊可解决传统EVAR对动脉瘤解剖结构限制，将内漏和支架移位风险降到最低，为AAA的腔内治疗提供新的认识与思路。

EVAS构成及设计原理

EVAR的并发症与支架设计有关，即通过近端和远端支架锚定以隔绝AAA，未经处理的动脉瘤腔留下了较大空间，可导致内漏和支架移位等不良事件的发生。EVAS是针对EVAR的不足而改进的方法。

美国endologix公司成功研发Nellix系统，首次采用可塑形的内囊设计容纳聚合物，以支撑并保持支架位置固定，避免支架移位、成角和内漏形成，尤其是II型内漏发生。由于支架是通过充满聚合物的内囊固定在动脉瘤腔中，无需动脉瘤近端及远端固定。因此，EVAS可治疗瘤颈解剖异常不适合传统EVAR的患者，应用范围比现有EVAR设备更广。

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Nellix系统由2枚膨体聚四氟乙烯覆膜（ePTFE）的球囊扩张球式钴铬合金支架组成，每枚支架各由1个聚氨酯内囊（endobag）包绕。内囊及其接口用于灌注水凝胶聚合物，后者顺应动脉瘤腔填充并凝固，以实现动脉瘤囊的解剖学固定，同时在AAA颈部和双侧髂动脉形成密闭区域。聚合物由聚乙二醇双丙烯酸酯构成，其黏度与水相似，使用前冻存在双室暗盒内，经导管注入内囊3～5 min后凝固。

EVAS手术操作方法

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经皮途径穿刺双侧股总动脉，置入14F-17F导管鞘，分别引入2根标记导管造影并测量确定支架长度。经加硬导丝引入支架输送系统，支架定位释放后，采用预灌注技术向内囊灌注生理盐水，以确定合适的灌注体积、灌注压力和密封条件。血管造影明确动脉瘤是否成功密封，若内漏发生则继续灌注生理盐水，但灌注最大压力不能超过220～230 mmHg。

证实成功密封后，抽空生理盐水，以180～200 mmHg的压力向其中一个内囊中灌注相同体积的聚合物，凝固后撤出灌注线。通过第二个内囊灌注线进行第二阶段灌注。聚合物凝固后，撤出输送装置。

常规使用球囊导管扩张Nellix支架，以Proglide缝合器缝合双侧股动脉穿刺入路。

EVAS治疗非破裂AAA

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早期临床经验表明，EVAS可成功隔绝动脉瘤并取得很好的近期疗效。Sedivy等采用Nellix系统治疗2例患者，一例瘤颈不足13 mm，另一例为严重的锥形瘤颈，均无法采用传统EVAR设备修复。6周后CTA随访支架密封良好，聚合物完全填充瘤腔。2015年Bockler等开展了首次EVAR治疗的多中心研究，技术成功率为99%，Ia型内漏为3%，Ib型内漏2%，II型内漏2%，下肢动脉闭塞5%，未见动脉瘤破裂和中转外科手术。

Nellix系统使用标准为AAA近端瘤颈长度≥10 mm，直径18～32 mm，瘤颈成角＜60°，动脉瘤腔直径≤60 mm，髂总动脉直径8～35 mm。但也有成功治疗5～10 mm的短瘤颈患者，如Krievins等首次超范围将其应用于不利解剖结构的患者，结果发现合适解剖和不利解剖2组差异并无统计学意义。

2015年3月伦敦举行的首届“动脉瘤密封研讨会”分享了初期临床使用经验。动脉瘤颈几乎消失的患者（<5 mm）采用EVAS成功治疗，甚至没有联合烟囱支架。动脉瘤颈严重成角和大直径的动脉瘤（＞60 mm）也获得成功。Nellix系统联合烟囱支架应用于择期手术患者的可行性已得到证实。如Hughes等采用Nellix系统和烟囱支架成功治疗1例EVAR术后Ia型内漏的患者。

EVAS治疗破裂AAA

使用Nellix系统用于治疗破裂AAA是可行的，也适合进行急诊修复术和复杂动脉瘤形态的患者。

Coppi等采用Nellix系统成功修复1例破裂动脉瘤，该患者近端瘤颈呈锥形，成角大于70°。

Truijers等采用Nellix系统治疗5例破裂的肾旁主动脉瘤，未见内漏形成，术后6个月支架内通畅。Truijers等采用Nellix系统和烟囱支架对1例破裂的肾旁主动脉瘤进行急诊腔内修复治疗。烟囱支架置入并采用聚合物灌注内囊后，活动性出血立即停止，动脉瘤成功隔绝。术后6个月支架和烟囱支架通畅，未见内漏形成。

EVAS术后并发症

一项多中心、前瞻性注册研究证实EVAS技术成功率为94%，未出现支架移位、动脉闭塞和继发性内漏形成等不良事件。另一项纳入120例患者单中心研究表明，技术成功率为99.2%，总体二次手术率为6.7%，但近期100例采用商品化设备后二次手术率仅为4%。

2011年Donayre等报道了全球4个医疗中心应用Nellix系统的初步经验，该支架在21例患者中均成功释放。随访未发生动脉瘤或设备相关的不良事件，未经二次手术处理。Krievins等总结了34例临床应用结果，该支架在所有患者中均成功释放，CT随访2年显示动脉瘤大小及支架位置保持不变。

Brownrigg等报道了105例，30天内1例死亡，3例术后出现下肢动脉狭窄（3%）而进行血管成形术和辅助支架置入术，30 d内I型内漏发病率为4%，未见持续性I型内漏发生，没有II型或III型内漏。

一项单中心研究对120例患者平均随访46个月，2例出现Ia型内漏，均采用导管直接栓塞和支架置入成功治疗，其中1例患者出现Ib型内漏，采用支架置入治疗，1例出现II型内漏，但该患者动脉瘤腔大小稳定，无需二次手术治疗。

Nellix系统的优点

Nellix系统适用于主动脉形态范围更广的患者，尤其引人注目的是，不满足现有EVAR设备使用标准的患者，可采用EVAS进行治疗，且EVAS能够处理EVAR术后并发症。

Nellix支架更适合用于治疗复杂瘤颈动脉瘤如锥形瘤颈患者，内囊能够用于整个锥形瘤颈，以延长可能的密封区域。应用Nellix系统联合平行支架技术还可用于延长近端瘤颈。

Nellix技术由于采用新型的多聚物内囊压紧动脉瘤囊腔，治疗肾旁和肾上主动脉瘤可能优化平行支架，使潜在的支架间隙减少，从而降低近端I型内漏的风险。

Nellix系统治疗髂总动脉瘤具有一定优势，由于内囊可有效密封开口，而无需栓塞同侧下腹动脉，保持了髂内外动脉的正常血流。单独髂总动脉瘤可采用也能通过较短的Nellix支架或者EVAS髂动脉组件治疗，而无需密封正常的主动脉或对侧的髂总动脉。

相对于传统支架移植物，Nellix系统治疗破裂AAA具有如下潜在优点。

由于Nellix系统不是分支设备，无需对侧插管，操作简单、迅速，十分有利于破裂AAA的治疗。Nellix支架直径均为10 mm，支架长度是Nellix系统唯一参数值，术前尺寸选择非常简单，只需选择合适长度（140～180 mm）即可，这有利于急诊手术。

Nellix系统采用生理盐水灌注内囊的形式，为破裂动脉瘤早期止血提供了新的选择，同时可维持肢体血流灌注。

内囊密封柔软且顺应性好，有利于采用平行支架技术（潜望镜支架、烟囱支架）修复近肾动脉瘤。

Nellix系统的缺点

EVAS作为一种新技术，其并发症还有待明确和处理。内囊密封瘤体的容积有限，Nellix系统不适用于动脉瘤囊腔过大的(>60 mm)患者，这是该技术应用的最大阻碍。

EVAS采用双支架设计，不利于置入主动脉Cuff或球囊扩张式支架，可能导致近端I型内漏处理困难。

Nellix系统不太可能使动脉瘤肿块缩小，对于AAA瘤体有症状的患者，并不推荐EVAS。

Nellix系统治疗破裂动脉瘤时，灌注内囊的压力可能增大破裂口或者撕裂主动脉，或者无法达到所需的压力导致密封失败。虽然Nellix系统和烟囱技术在破裂肾旁动脉瘤的早期试验中取得了成功，但此阶段中依然存在着许多问题，该项技术操作费时且技术难度高，其推广使用为时过早，尚要进一步研究。

EVAS展望

Nellix系统在AAA血管内修复方面引入了一个非常好的新观念，即不依赖于内支架近端和远端密封、固定的血管腔内修复。Nellix技术代表了一种治疗主动脉瘤的新型腔内密封技术，是一种新的替代方法。但Nellix系统带来了新的并发症，动脉瘤腔也未见缩小，目前其临床应用经验尚不足，需要更大规模系列研究及更长期的随访，并严格评估临床和技术结果，以论证其安全性和有效性，从而确定其在AAA修复中的最终地位。

总的来说，Nellix系统的应用前景是可观的，不仅有望改变目前AAA的治疗措施，如果其长期稳定性好，却不显著增加二次手术干预，还可优化目前EVAR术后影像学随访方案，节省大量费用。EVAS术后患者若不再需要随访监测或者二次手术干预，那么一场***将会真正到来。