一个病例分析

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患者女5岁  中午11点中来诊体温39度  咽肿大  咳痰两天  双肺呼吸音粗   诊断为 上呼吸道感染  急性咽喉炎 用1 .5%GS100ML+头孢曲松那1.0  2.0.9%NS100ML+双簧连20ML  3.口服瑞芝清一代 (告之用半代  自服一代)40分钟后烧腿  1点30分左右下完回 家                                 
下午8点左右 .患者母亲说患者自觉心跳不整齐  来我出复查   查后自觉挺严中(怀疑是心肌炎)   告之病人去三甲医院 .10点种时病人家属大电话说在危重病房院  .
住了两天出院   现有医院的出院小结如下 .入院诊断:1.心肌炎? 2.急性上呼吸道感染                                                         
入院后诊疗经过:患者因发烧两天,自觉心跳不整齐 2小时入院.
体格检查;体温36度,P89次/分 R25次/分,WT17.5KG,BP97/70MMHG.神志清,急性重病容,精神捎倦,反应捎差,全身皮肤未见皮疹及出血点,眼睑无浮肿,结膜无苍白,无鼻扇,无口周发绀;口腔黏膜完整光华,咽充血;颈软,三凹征阴性,胸骨无压痛,双肺呼吸音粗,对称,未闻及锣音;心音稍低钝,律不齐,未闻及杂音;服不胀,服肌软,剑突下压痛,余服无压痛,无反跳痛,未及抱快,肝.脾肋下未及,肠鸣音正常,四肢无水肿,肌力肌张力正常,未引出病理征.毛细血管充盈时间2秒,肌钙蛋白I(-).综合生化-:L-乳酸脱氢酶252U/L.葡萄糖6.3MMOI/L.总二氧化碳(生化)18.8MMOI/L,血常规;血红蛋白116G/L.白细胞计数9.1,中性粒细胞百分比0.714.血小板计数193.辅查:CRP:5.84MG/L,血气分析:PH:7.38,PO2;19.93KPA.PCO2:4.67KPA,BE:-3.9MMOI/L,02SAT:99.1%.凝血五项;PT:9.7S,APTT:26.7S,FIB:5G/L,TT:15S,D-DIMER:749NG/MI.
心功六项:谷草转按酶24U/L.丁酸脱氢酶193U/L,-乳酸脱氢酶236U/L,酸激酶40U/L, 酸激酶MB型同功酶5U/L. 超敏C反应蛋白14.77MG/L,  复查肌钙蛋白I阴性,心脏彩超:脏结构血流正常,心律不整.心电图:窦性心律不整.