结直肠手术中的闭合式切除理念

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Heald等于1982年提出的直肠癌全系膜切除术（TME）理念，要求在直视下，锐性解剖分离盆腔脏、壁层筋膜间无血管解剖间隙，在直肠后间隙和Denonvilliers筋膜前间隙入路，把直肠及其系膜作为一个整体完整切除。TME显著降低了直肠癌术后的局部复发率，提高了直肠癌的外科治疗水平。

        但随着TME手术的普及，临床上仍存在2.6%-11.5%术后局部复发率，肿瘤环周切缘（Circumferential resection margin，CRM）阳性是导致术后局部复发多种原因中的重要因素之一。有研究显示，CRM阳性患者术后局部复发率为85%，而阴性者仅为3%。CRM阳性病例局部复发率高是由于系膜内转移淋巴结或癌结节已经浸润或突破了盆筋膜脏层，直肠系膜完整性局部缺损，故即使实施规范的TME手术，也会导致肿瘤细胞的残留。

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CRM（+）示意图（来源自：网络）

        

        而另外一个重要原因可能与TME手术要求的锐性分离有关，由于传统锐性分离切除，淋巴和血液、及可能含有癌细胞的组织液外溢不可避免。但从理论上讲，淋巴和血液中癌细胞的外溢播散还是可以尽量通过外科技术的改进和提高而降低这种风险的。因此，在结直肠癌的手术实践中，我们一直倡导另外一种理念与技术：闭合式切除技术（Closed excision）。      

结直肠肿瘤手术闭合式切除技术的关键点包括：

一，对预切除肠管的闭合式切断：包括用线性切割闭合器，或“能量平台”的热闭合切断技术，封闭切断远近端肠管；

二，所有血管的闭合式切断，包括大血管结扎后的切断，均应用超声刀或Ligasure等切断，避免哪怕是极少量的血液组织外溢；

三，所有组织包括腹膜的闭合式切开分离，不使用钝性和锐性分离技术。这样可以较好的防止毛细淋巴管和毛细血管、特别是近肿瘤组织测的所有管道及组织的内容物外溢。

        闭合式切除后的结果应是：移出标本的所有边界是尽可能完全封闭的，而移出标本后的创面也应是完全封闭的。从目前的外科技术能力和水平而言，只要在正确的理念指导下，这样的技术应该是可以努力去实现的。