从一例中毒昏迷浅析不明原因昏迷的急诊诊断思维

k****r

从一例中毒昏迷浅析不明原因昏迷的急诊诊断思维

病例资料

男，59 岁。因被发现意识不清6 h 急诊入院。6 h前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼120 送入我院。

院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予20% 甘露醇200 ml 快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史5 年余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征病史5 年。

查体: 体温36.5， 脉搏128/ min，呼吸32/ min，血压136/88 mmHg，脉搏氧饱和度0.92。浅昏迷，下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律128/ min，心律规整。双侧瞳孔等大等圆，直径1.0 mm，对光反射迟钝。肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征( + )，双侧Hoffmann 征及Kernig 征( - )。血白细胞10.83 ×109 / L，中性粒细胞0.715。血气分析:pH 7.2920，氧分压54.4 mmHg，二氧化碳分压54.4 mmHg，血氧饱和度0.857，碳酸氢根25.5 mmol/ L。血钾3.2 mmol/ L，钠130.0 mmol/ L。尿隐血试验(+++)，白细胞4 ~ 6/ HP，红细胞30 ~40/HP。血氨37 μmol/ L，一氧化碳定性试验( - )。心电图检查未见特殊异常。血糖7.3 mmol/ L。胸部CT 检查提示肺内感染可能大；头颅CT 检查未见异常；头颅MRI 检查:DWI 序列未见弥散受限高信号。腹部彩超检查示脂肪肝。

初步诊断:昏迷原因待查，域型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，电解质紊乱(低钾、低钠)，高血压病3 级(极高危组)，睡眠呼吸暂停综合征，肺部感染。

予吸氧、营养脑神经、改善脑循环、保护胃黏膜、预防应激性溃疡、清除自由基、纠酸及抗感染等对症治疗。患者浅昏迷状态，根据美国**卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分≥20分(其中构音障碍及忽视症两项不能查实)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6 分，初步诊断急性脑卒中，拟行溶栓治疗。上级医生查房，根据瞳孔缩小体征高度怀疑中毒性疾病，遂留取尿液样本送中国医科大学附属第一医院行毒理检测，结果回报苯二氮䓬类镇静药( + )。修正诊断为苯二氮䓬类药物中毒，行床旁血液灌流1 次，约2 h，同时给予纳洛酮0.8 mg 静脉滴注每日1 次。3 d 后患者意识转清，瞳孔等大等圆，直径3.0 cm，对光反射灵敏，在意识恢复过程中伴间断躁动、不合理行为、定向力及协调性差等症状。清醒后追问病史，自诉发病当日曾饮酒(饮用量不详)，数日前(具体时间不详)曾服用2 片**。10 d 后患者生命体征平稳，各项实验室指标恢复正常，痊愈出院。

讨论

昏迷在急诊科就诊患者中常见，多由中枢神经系统病变引起，亦可为全身性多系统疾病的严重表现。急诊昏迷患者多数病因不明，病史隐匿，甚至发生昏迷到入院时间都不明确，如不仔细查体、全面分析病情，非常容易误诊误治。

苯二氮䓬类药物包括氯氮䓬、**及**等，具有抗惊厥、抗癫痫、抗焦虑及镇静、催眠等作用。此类药物作用于中枢神经系统的苯二氮䓬受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA) 与受体的结合，增强GABA 系统活性。BZR 分为I 型和II 型，普遍认为I 型受体兴奋可以解释苯二氮䓬类药物抗焦虑的作用，而II 型受体与该类药物的镇静和骨骼肌松弛等作用有关。随着苯二氮䓬类药物用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。苯二氮䓬类药物过量，引起脑内β-内啡肽释放增加，作用于中枢神经系统及心血管系统的**受体，进一步引起中枢抑制、呼吸抑制，心脏抑制可导致心律减慢及血压下降等。如酒精**或多种该类药物合用，可能对其受体产生特异性的高亲和力，增强GABA 的功能，导致昏迷。

本例被家属发现时已昏迷，入院时分析病情:①昏迷伴呼吸频率快，血氧饱和度低，有高血压病史，加之NIHSS 评分≥20 分、GCS 评分6 分，故诱导医生做出脑血管疾病的经验性诊断，但随后行头颅CT和MRI 检查无明确责任病灶，不支持脑卒中诊断。②患者既往无甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等代谢性疾病，酸中毒及呼吸衰竭是继发于昏迷后舌根后坠所致，故不考虑代谢性脑病可能。③发病前无发热、咳嗽、咳痰及腹泻、尿路**症状等感染证据，亦无确切头痛、恶心、呕吐等颅内感染前驱症状，虽因误吸发生肺部感染，但血常规及X 线胸片不支持重症感染，故可排除重症感染所致意识障碍。④患者有呼吸暂停综合征病史，血气分析检查提示II 型呼吸衰竭，不排除缺氧性脑病可能，但双侧瞳孔缩小尚不能解释。⑤患者来诊时双侧瞳孔缩小，且发病地点在某洗浴中心，虽来诊口腔未闻及酒精味，亦不能排除酒精中毒可能，或两者合用造成症状加重。

经过病情分析，抓住查体时发现的双侧瞳孔缩小的细节，考虑本例为中毒或眼部疾病所致。诊疗过程中详细追问家属病史，了解到患者发病前数日工作应酬较多，睡眠质量差，考虑不能排除酒精中毒或服用安眠药所致昏迷。治疗原则上，应以吸氧、保持呼吸道通畅、营养脑神经、催醒及积极抗感染治疗为首要任务，并酌情利尿，积极预防相关并发症的发生，注意补液量及补液速度，避免诱发心力衰竭，同时完善相关实验室检查以明确诊断。

本例经尿液毒理学检测证实苯二氮䓬类药物过量。有文献报道48.5% 的苯二氮䓬类药物过量患者尿中可检测出，阳性率达75.0%。该患者清醒后自述发病前数日曾服用2 片**。虽然苯二氮䓬类药物在体内转化代谢存在个体差异，即使是正常剂量，也可能导致蓄积中毒，但本例仍不能排除患者隐瞒病史的可能，因尿液毒理学检测仅为定性分析，不能确定具体剂量，故不能排除既往大量服用精神类药品或被他人投食药品的可能。

通过对本例的诊治，我们体会急诊就诊的药物中毒患者往往病史隐匿，原因不明，急诊医师需全面分析病情资料，仔细完善神经系统查体，抓住细微阳性体征，应用发散性思维进行诊断和鉴别诊断，以发现诊断线索，减少误诊。

作者：[根据相关法规进行屏蔽]202医院急诊科闫鸿，甄博，宋菲，朱泠茜

来源：临床误诊误治2014年8月第27卷第8期

z****n

学习了，谢谢楼主~

k****r

zhangxiaotian 发表于 2014-10-2 08:30
学习了，谢谢楼主~

感谢关注。

s****i

有点阴谋的样子啊！如果吃了两片**又喝酒会不会导致这样呢