乳腺癌

h***n

乳腺癌破溃能否手术？大家讨论一下，各有什么利弊？

h***n

好像教科书上有把它列为手术禁忌证的

s****6

肿瘤的大小,破溃的程度?
应该可以先化疗,让肿瘤缩小,破溃要勤换药,让破溃有所好转,然后在手术,以前我遇见过这样的病人!

f****1

可先行新辅助化疗，然后行手术及内分泌治疗。

b****b

我做过1例炎性乳癌破溃的，死马当活马医的，结果效果很好，出现了戏剧性的变化，或者现在10多年了，还活着呢。

大*

为什么不能做
看病人具体的情况
我们5年前做的一个病人照片，给大家看看
肿瘤病程7年多。约30×30cm大小（重约8kg），无远处转移证据
病理粘液腺癌
现在病人情况比较好，还见来复查

h***n

学习了，小乌见大乌

h****n

病人总是有她的难处，不管是富裕的还是贫穷的

邢****8

乳腺癌根治术
1、切口
无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力最高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。
缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，切完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。
怎样才能更准确一点哪？
积累经验当然是个办法，但是现在怎么办？可以试一试这个办法。
画好切口后，经切口两端、**、肿块另加一条中间线并向两端延长。将双手的手指分别压在切口线一侧，向内推。如果切口线可被整体推过中间线，就算合格。如果不到并且受肿块影响切口不能继续向内，可适当调整切口弧度，然后分别将外侧切口线下部向内推，内侧上部向外推，可同时过线也可。
微创小切口不推荐使用，自己做过10厘米的，感觉还行，但是估计被助手在心理骂了一千遍。
乳腺癌根治术
游离皮瓣
有战友对此进行了专题讨论，我简单说几个于术式演变有关的故事，希望能够从中发现一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。
后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌根治的大门。我自己也是其中一员。
再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。

邢****8

游离皮瓣常见问题
1、范围
许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们花的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。


游离皮瓣常见问题
2、超越边界
在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。
上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。
外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。
下：肋弓是标志，但不是边界。**下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。
腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。

邢****8

切断胸肌
1、皮瓣游离完成后，如果行根治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘最为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。
2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。
3、结扎切断胸肩峰动、静脉。
4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。
至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。

邢****8

腋静脉显露
在清扫腋窝中，显露腋静脉是最重要的步骤，常用三种方法：
一、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。
二、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。
三、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结合其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。

邢****8

淋巴结清扫
腋窝是淋巴结清扫的重点，由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查，因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时，为了减少术后淋巴瘘的发生，建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。
方法一、自上而下
切开胸锁筋膜后，从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始，向下清除，结扎淋巴管（电凝需特别小心）。显露腋静脉鞘，如果淋巴结与静脉鞘关系密切，可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支，分离腋尖部淋巴结与血管间隙 ，结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下，结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织，可切开其前方筋膜，将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除，即可保护血管神经安全，又可同时显露胸长神经。
方法二、自内而外。
较方法一分离面小，处理淋巴管更清晰。

邢****8

术中出血
1、皮瓣创面出血
对于菲薄的皮瓣，皮瓣一侧出血以渗血为主，注射止血水后，一般不需特殊处理，压迫即可。电凝需谨慎。
2、穿支出血
胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区，主要原因是一、过度靠近胸骨切断，致使血管断端过短，不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌，致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。四、血管切断后轻率地采用直接电凝，不但无法有效止血，还可将血管外露部分破坏。
正确的方法为切断胸大肌止点前，先分离胸大肌与胸壁间隙，将胸大肌向前挑起，自上而下电刀切断，电刀应一层一层地切断胸大肌纤维，几乎每一个肋间都会有一根穿支血管，应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现，也应该在切破血管，尚未切断时钳夹，保证能完整钳夹血管断端。
3、胸肌出血
胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断，尽量直视下彻底止血。胸大肌劈开部分出血，最好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血，但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血，而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙，皮肤也很难形成有效压迫。
4、腋静脉及分支出血
常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。**神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。
5、腋尖出血
处理腋尖部淋巴结时，容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除，应该整块清除。先分离与胸壁间隙，然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙，不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙，这是血管和淋巴管汇集区，应该结扎切断。

邢****8

术后出血
术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血，应该术中谨慎处理。

邢****8

引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近，也不要位置太靠外。
近几年我看到越来越多的医生放置两条引流，即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果，特别是对胸大肌断端出血。
多放一根引流管没问题，问题是这根引流管的位置正好横跨张力最高的皮瓣区，对覆盖在它上面的皮肤形成压迫，经常出现局部皮肤红肿，成为术后疼痛的主要原因之一，特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出，主要是预防。如果一定要放，建议将皮下部分剪成斜坡半管状，凹面反扣在胸壁上，应该会好受一点。

邢****8

缝合
面对30厘米的切口，你有没有信心完美的缝合，你会不会担心缝偏或不对称。我年轻时曾经使用过一种方法，就是牵拉切口两端，在接近中点处缝一针，然后是中点、中点、中点------。这样可以把两侧不对称的切缘差距平均分摊。不知从哪年开始直接从一头缝到另一头。如果你有时间，或者你获得一次缝合乳腺切口的机会并加以珍惜，你应该做全切口的垂直褥式缝合，你会得到非常有效的锻炼和一个漂亮的缝合切口。

邢****8

负压引流
加压包扎？负压引流？或两者结合？
我基本上倾向于单纯负压引流，如果说加压包扎可以有更好的压迫止血效果，我宁愿术中多花点心思彻底止血。
接好负压管后，将皮瓣下的液体吸出，使皮下间隙形成有效负压非常重要。用手挤压非常不可靠，应该使用纱布卷，滚动压迫。滚动方向为切口两侧由外滚向切口，切口上由内下滚向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上轻轻敲动，不但可以使皮瓣与胸壁之间贴附更为紧密，而且使皮瓣所受张力更均衡的分布。

邢****8

乳腺肿瘤切除术手术操作技巧
说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。
乳腺肿瘤切除
1、切除还是观察
这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块？良性还是恶性？良性肿块会不会恶变？
有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪？如果是乳腺增生还要切除吗？
良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！
良性会不会恶变？你好像只能说能，至少很可能。
因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。
乳腺肿瘤切除

邢****8

2、肿块定位
肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁！
如何对肿块进行精确的定位哪？
现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时**与手术时**不同，其实问题并非那么简单。
我推荐两种定位方法，希望会有帮助。
一、超声精确定位
现在许多医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。
二 、体外精确定位
我一般将乳腺当作一个表（手表），**为中心，肿块与**的连线为放射轴，指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与**的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。随**变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。
这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。
乳腺肿瘤切除

邢****8

3、切口选择
就说两个问题。
一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。
二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？
虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！
乳腺肿瘤切除

邢****8

4、麻醉
硬膜外或静脉复合麻醉。
只有具有特殊才能的医生会选择局麻！
乳腺肿瘤切除
5、找到肿块
虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!
乳腺肿瘤切除

邢****8

5、找到肿块
步骤一
找到肿块前先要找到乳腺。
步骤二
沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。
乳腺肿瘤切除
5、找到肿块
步骤三
如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。
应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。
切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。
乳腺肿瘤切除
5、找到肿块
步骤四
一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。
步骤五
如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。
马上就要超过8000了，再次感谢斑竹和战友的支持！！！
许多战友表达了对我本人的好奇，很奇怪从何方出来一个这样的人？
感谢大家对我的关心！
其实，我带给大家的只是一缕来自心灵深处的阳光，真正的太阳是你们自己，我只是为大家带来了一点太阳的消息！！！
乳腺肿瘤切除

邢****8

6、肿块切除
找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。
无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。
乳腺肿瘤切除

邢****8

7、创面缝合
现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。
一、创腔是如何形成的?
毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。
二、形成了一个什么样的创腔?
肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。
乳腺肿瘤切除
7、创面缝合

邢****8

三、创面组织处理
1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。
2、皮下组织
首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，无法轻易横向移动！
乳腺肿瘤切除
7、创面缝合

邢****8

四、乳腺组织
20年前，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。
大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信！！！
请教外科之路老师，如何在乳腺肿瘤切除术中正确寻找乳腺腺叶间隔啊？术中看起来好像都是筋膜在外面连成一团，是不是要分离很多的皮下脂肪和切开浅筋膜才行？能详细指导一下吗。
看来许多事情，说起来简单，做起来并不容易。
我们回顾一下乳腺的解剖特点，乳腺位于浅筋膜浅、深之间，被结缔组织分隔成若干腺叶，间隔内有**悬韧带。也就是说，**悬韧带经间隔穿越乳腺。
当我们到达乳腺表面时，沿乳腺被膜向两侧游离，应该是比较平滑、疏松的间隙，如果遇到凹陷、致密的间隙，便是间隔位置。实际分离的范围不超过预想切除的腺叶。

l***d

只要没有出现转移，切除基本可以治本。

玛***产

女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。
乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。