腹胀，腹痛发热1个月，突发上腹痛1天

杏**春

患者马XX，男，56岁。
突然上腹痛一天。
在腹痛前一个月经常发冷发热和腹胀，曾在某医院诊断为伤寒，服中药治疗不见好转，用氯霉素也不见好转，入院前一天突发上腹痛并扩散到全腹，有右肩痛及全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，全腹胀满，肠鸣音听不到，白细胞22.5x10^9/L,中性粒细胞0.89，淀粉酶128U，
    在全麻下做剖腹探查术，发现全腹大量纤维蛋白和脓液。未找到胃穿孔及炎性病灶，认为是原发性腹膜炎，放置引流结束手术，术后腹 痛症状不见好转。

讨论：1.本病的探查是不是漏诊？
         2.如果是你的病人，你还应探查什么地方和做哪些检查？

W****O

看看肝与胆的情况。可能是胆结石。
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a****生

1.本病的探查是不是漏诊？
除考虑原发性腹膜炎外，需考虑：1.胆石症合并胆囊穿孔；2.右膈下脓肿；3.异位化脓性阑尾炎的可能性。
（1）胆石症合并胆囊穿孔：可有畏寒寒颤史，多有右上腹痛与右肩痛史，但本例无黄疸史，且剖腹探查未发现胆汁样液体，可以排除；
（2）右膈下脓肿：临床有明显的全身症状，而局部症状隐匿是其特点。并发症多，病死率高，膈下脓肿为继发性感染，其部位与原发病有关。右膈下脓肿多因胃、十二指肠溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎、肝胆手术后污染、感染、脓液、渗液、胆汁、肠液积聚于肝上、肝下间隙，形成包裹性脓肿；也有阑尾穿孔所引致。本例有明确的腹部手术史，不能排除右膈下脓肿引流不畅造成。
（3）异位化脓性阑尾炎：如上所述，化脓性阑尾炎，特别是异位阑尾炎易于漏诊。
2.如果是你的病人，你还应探查什么地方和做哪些检查？
除胃肠检查外，还应探查膈下间隙、肝胆、阑尾（原来部位寻找不到时要注意异位阑尾可能）等部位。
术前腹部彩超或CT，有助于诊断与治疗。
个人浅见，供参考。

徐****3

肠坏死待查？

r****s

建议让患者做个全腹CT看下，我进修时见过一个类似病人，最后确诊是胰腺的问题引起的腹膜炎
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j****2

为什么不考虑肠结核导致的结核性腹膜炎？查个结[根据相关法规进行屏蔽]白芯片啊。
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c****3

试分析如下：
1、中老年男性。
2、突然上腹痛一天（急呀，首先考虑心脏问题，不过看病史重点是腹部的，这么快往往是破裂，穿孔之类）
3、腹痛前冷热交替史，并且伴有右肩膀疼痛（往往肝胆与膈下疾病可以引起）。
4、白细胞明显增高（化脓性感染？）
要说漏的，肯定是肝胆部位没有探查到位，这个病例可能疑似诊断应该重点考虑肝胆部位，胃肠道也可以，不过胃肠道的疾患往往有恶心、呕吐。
个人考虑：1、肝脓肿破裂？2、化脓性胆囊炎破裂？3、膈下脓肿破裂？4、腹膜炎
个人有一个疑问：既然冷热交替一个月了，再考虑常规细菌感染的情况下，也要考虑寄生虫感染，比如包虫。

z****0

胆囊炎合并胆囊穿孔,须与胰腺炎在,伤寒肠穿孔鉴别
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柏*溪

1.本病的探查是不是漏诊？
我觉得是漏诊，探查不仔细，胰腺不为没有检查到，结合患者病史以及实验室检查数据，病情比较典型，考虑胰腺炎伴腹膜炎，当然，也可能是急性出血性坏死性胰腺炎，也就是临床上常说的重症胰腺炎。病死率在百分之五十以上！
2.如果是你的病人，你还应探查什么地方和做哪些检查？
胰腺以及十二指肠部位，腹膜后部位，一定要看一下，对症做重点检查吧，腹部超声以及全腹增强CT，复查血尿淀粉酶，验血型，备血，准备胰腺全切或次全切手术。

r****s

同意5楼和9楼意见，我见过这样的病人

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