《喜迎新春佳节分享临床病例思考》活动——冠脉支架，股动脉手术，再发心绞痛，怎...

x****n

【前言】难上难，高血压、糖尿病的底子，还有房颤，先做冠脉支架，再做股动脉手术，又发心绞痛，怎么办？这个病人曾反复住我院，这次住院诊断心绞痛（PCI后心绞痛），治疗难度比较大，希望得到大家的帮助！
这个患者让我们很难应付，在众多新抗凝药物和抗血小板药物层出不穷的时候，基层医院勉为其难！
【一般情况】女性，68岁，城镇居民
【主诉】反复胸痛10余年，加重伴憋闷感1天
【现病史】病始于10余年前患者无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续3-5分钟，休息后逐渐好转，不伴压榨感，无大汗，未系统诊治。上述症状反复发作，遇劳累后症状加重，伴心悸。曾于多次当地医院诊断为“冠心病、心房纤颤”。住院治疗后症状好转，于2011年9月患者再次出现胸痛，以心前区明显，并较前加重，伴大汗。就诊于本市中心医院查心电图、心肌酶诊为冠心病 急性前壁心肌梗死。并行PCI治疗，放置支架2枚。出院后坚持口服药物。但活动耐力下降，双下肢水肿。于昨晚患者再次出现胸痛，憋闷感。自服药物后症状无缓解，再就诊于中心医院，经查示：冠心病，心绞痛，暂无心梗的证据。因床位紧张，而转来我院。病来无发热，无咳嗽咳痰，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，饮食睡眠可，二便正常。
【既往史】发现血压增高病史10余年，伴头痛、头晕症状，测量血压最高为220/110mmHg。口服福辛普利有效，近期血压波动于140/90mmHg。
发现血糖增高病史10余年，伴口干、多饮多尿，测量空腹血糖最高值为22.0mmol/L。口服降糖药、及应用胰岛素治疗，血糖波动于10.0mmol/L。
右下肢动脉栓塞病史20天，并行右下肢股动脉切开取栓成形术。
既往否认心肌炎病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，坐轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压180/90mmHg。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心音强弱不等，心律75次／分，心律绝对不整齐。心脏瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。右腹股沟处可见约1.5cm术后切口。局部有渗出。双下肢水肿。双足肤温降低。足背动脉搏动减
【辅助检查】心电图:异位心律 心房纤颤 ST段异常。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级
              陈旧性心梗 PCI术后
2.高血压病3级 极高危
3.心律失常 心房纤颤
4.2型糖尿病
5.右股动脉栓塞术后

【讨论】
请提出具体治疗方案。住院期间的治疗方案？出院后的治疗方案？抗凝，抗血小板，扩冠，稳定斑块如何取舍？

a****生

一、病例特点：
1.68岁女性，老年患者，慢性起病，急性加重；
2.既往有高血压、2型糖尿病10余史；20天前因右下肢动脉栓塞并行右下肢股动脉切开取栓成形术。
3.反复胸痛10余年，加重伴憋闷感1天就诊。2011年9月就诊于本市中心医院查心电图、心肌酶诊为冠心病 急性前壁心肌梗死。并行PCI治疗，放置支架2枚。出院后坚持口服药物。但活动耐力下降，双下肢水肿。此次症状加重后经查示：冠心病，心绞痛，暂无心梗的证据；
4.血压180/90mmHg。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿啰音。心浊音界不大，心音强弱不等，心律75次／分，心律绝对不整齐。心脏瓣膜区未闻及杂音。右腹股沟处可见约1.5cm术后切口。局部有渗出。双下肢水肿。双足肤温降低。足背动脉搏动减；
5.心电图:异位心律 心房纤颤 ST段异常。
二、病情评估
综合上述特点，患者诊断小于70岁大于65岁老年女性，既往有心梗和PCI术史，合并慢性心衰、房颤及糖尿病，近期有血管栓塞和股动脉切开取栓成形术史，抗凝治疗中又出现不稳定心绞痛。种种迹象表明，患者尽管其他资料不全，仍可大致判断为1例NSTE-ACS中-高危患者。
三、治疗策略
患者病史不复杂，在原来高血压、糖尿病基础上合并冠心病，但险象环生，初步评估为为1例NSTE-ACS中-高危患者。尽管患病后经过积极药物和介入治疗，患者依从性良好，仍呈波动性进展的发展趋势，处理相当棘手。临床处理既要强调共性的治疗方案（如基础治疗和强化治疗等），又要强调治疗目标与治疗计划的个体化原则。总的策略为：从患者实际情况出发，参照指南，权衡用药或谨慎介入治疗。
现结合患者的具体情况，谈谈个人的粗浅认识：
（一）住院期间的治疗方案？
1.除抗缺血、纠正心衰、营养支持、预防感染等基础治疗外，采取强化治疗措施，务使血糖、血压、血脂达到目标值。
①强化降糖：在动态监测血糖的基础上给予胰岛素治疗，有条件的单位可给予胰岛素泵治疗。患者糖尿病病史较长、年龄较大，宜将糖化血红蛋白控制于7%-8%。
②强化降压：合并糖尿病者使血压降至于<130/80mmHg或更低，首选β受体阻滞剂和(或)ACEI治疗，必要时可考虑应用小剂量利尿剂等药物。有利于保护肾功和心衰的纠正。
③强化调脂：对于合并糖尿病者，应将LDL-C控制在<2.08mmol/L(80mg/dl)以下。达标后不可停药，也不宜盲目减小剂量。LDL-C未达标时，联合使用胆固醇吸收抑制剂或其他降脂药物。
2.双联抗血小板：接受PCI的患者，需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
3.谨慎抗凝与介入
①患者治疗依从性好，家庭条件允许，由于此次症状加重不超过24小时，建议充分准备，尽早介入；如不同意，可继续给予抗凝治疗，在低分子量肝素基础上加以华法林治疗。需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。
4.上述处理无效，邀请心外会诊，拟行冠脉搭桥手术（CABG）。
（二）出院后的治疗方案？
继续给予双联抗血小板、扩冠、抗高血压、调脂、营养心肌药物等治疗，定期门诊随访，监测肝肾心脑等重要脏器功能。
（三）抗凝，抗血小板，扩冠，稳定斑块如何取舍？

以下内容选自《ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征》一文，供参考。

非 ST 段抬高型 ACS 长期管理推荐

1. 推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A）

2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A）

3. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A）

4. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受体阻滞剂。（I，A）

5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A）

6. 推荐舒张压目标值 <90 mmHg（糖尿病患者 <85 mmHg）。（I，A）

7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A）

8. 尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL 仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c。（IIa，B）

9. 患者收缩压目标值应 <140 mmHg。（IIa，B）

零***度

anne医生 发表于 2016-2-26 14:45
一、病例特点：
1.68岁女性，老年患者，慢性起病，急性加重；
2.既往有高血压、2型糖尿病10余史；20天前 ...

看得不是太明白，在版主的医院，如果遇到这个患者，无论在住院还是出院时，抗凝和双抗是怎样取舍的，用哪个不用哪个，用多久？还是都用？指南是一回事，实际上可能要有差别。

a****生

零下三十度 发表于 2016-2-26 20:23
看得不是太明白，在版主的医院，如果遇到这个患者，无论在住院还是出院时，抗凝和双抗是怎样取舍的，用哪 ...

老师可以说一说您那儿的经验。

蓬*松

我说一下我的建议，冠脉支架一定严格掌握适应症。

a****生

活动即将结束，请楼主注意总结病例，达到互相交流的目的。祝老师取得好成绩。

x****n

首先谈谈我们自己的认识和处理方法。
第一、这个病人有长期高血压病史，目前已经发生多器官，包括大血管可小血管的并发症，病情复杂而且严重。
第二、这个病人目前需要多种抗栓，抗凝以及对基础疾病的治疗用药。
第三、我们对处理这样的病人既没有更多的知识，也缺少必要的经验。
所以我们采取的策略就简单了，按照上级医院的院外治疗方案，加上一些基础治疗，以及“活血”药物和短时间静脉泵人硝酸甘油。上级医院的治疗方案如下：
西洛他唑、沙格雷酯（双抗血小板）
利伐沙班、华法林（双抗凝）
羟苯磺酸钙胶囊
丹七软胶囊
迈之灵片
我们增加的治疗方法：
单硝酸异山梨酯
地尔硫卓
**
厄贝沙坦
血栓通静点；果糖静点；胰岛素注射；硝酸甘油泵入。
看看各位老师是否同意我们的治疗，并对上级医院的治疗提出您的看法！


因为恐怕没有一个指南是针对PCI术后+动脉粥样硬化血栓取栓术后的治疗，治疗方案得根据情况大夫们自行安排。希望能得到像@anne医生那样的理论指导，使我们的***讨论不再只讨论“经验”，而能多讨论“循证”，使基层医院的诊断和治疗更加规范；本例上级医院的用药里面，我们只用过华法林，其他的或者只是听说过，甚至还有没听说过的。这种学术上的巨大差异，使基层医院面临尴尬的境地，也督促我们不断地学习和提高！

x****n

这个患者经过三天的治疗，胸痛和呼吸困难症状就缓解，治疗一周后办理出院。目前随诊出院20余天没有病情反复。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****i

发作的时候服用丹参滴丸，平时服用一个月以上的汤药即可明显改善．

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-2-29 09:12
首先谈谈我们自己的认识和处理方法。
第一、这个病人有长期高血压病史，目前已经发生多器官，包括大血管可 ...

感谢您总结病例。

a****生

BMJ 综述：房颤抗凝治疗面面观【节选】（转帖）
BMJ 杂志近期发表了一篇有关房颤抗凝治疗及卒中预防的综述，文章全方面的分析了各种评分系统、多种抗凝药物及药物作用，并为临床治疗提供了许多良好的建议与意见，现概述全文，与读者分享。
背景介绍
作为一种发病率逐年升高的常见疾病，房颤及其并发症始总是临床预防与治疗的重点。房颤引起的卒中会影响大部分脑组织的功能，而这种卒中比其他类型更易导致患者死亡或丧失自理能力。临床上，房颤患者口服用长效抗凝药物来减少卒中或全身性栓塞的风险。
质疑抗凝药物作用声音始终存在，这主要是因为此类药物会造成出血事件风险率升高。因此，临床治疗中为患者选用适宜的抗凝治疗方案常常让医生左右为难。
流行病学研究现况
最近的一个有关房颤全球发病率的研究指出，根据现有状况推断，未来 50 年美国房颤发病率将是现在的 3.5 倍。北美与欧洲的队列研究显示这两个地区的房颤状况不容乐观，约四分之一的人可能终生承受房颤风险。近期有研究指出房颤发病率与种族有关。
房颤抗凝背景及原理
Framingham 队列研究结果最早提出房颤与卒中之间存在相关性。早期研究显示，对于非风湿性房颤，患者罹患卒中的风险会升高 5 倍，而这一数据在风湿性房颤患者为 17 倍。后续的研究主要阐述了房颤与卒中之间的因果联系。
房颤患者左心耳栓塞的高发病率是现阶段使用较多的解释二者联系的理论。进一步来说是由于房颤后造成的心房血流停滞。另一方面，也有体外研究指出患者房颤后血液处于高凝状态。不管原因如何，房颤患者出现的卒中确实是由心源性血栓栓塞引起的。
房颤与卒中的关系促使人们找寻解决问题的方法。多个临床对照试验显示，包括抗血小板药物及抗凝药物在内的抗血栓形成的药物可以有效的预防房颤患者卒中发生。现阶段的临床治疗按照患者卒中风险因素对患者分层，尽可能的让患者从抗凝中受益，同时规避抗凝出现的出血事件。
早期危险分层
在实际治疗中，房颤患者的危险因素会随患者群体或亚组而出现较大的变异。Framingham 队列研究指出风湿性房颤患者的卒中风险率增高，这种现象可能是由风湿性二尖瓣狭窄造成。
而 Framingham 队列研究尝试进一步对患者进行风险分层却以失败告终。
卒中风险评分
临床上 CHADS2 评分系统常用于评估非瓣膜性病变房颤患者卒中风险率。在该系统中，充血性心力衰竭、高血压、年龄超过 75 岁和糖尿病等因素各记作 1 分，中风病史及短暂性脑缺血发作 2 分。许多队列研究都证实了该评分系统在卒中风险评估方面有良好的表现。
当人们尝试改进 CHADS2 低风险患者群体危险分层时，该系统并不适用于新出现的危险因素。由此出现的 CHA2DS2-VASc 进一步的对年龄进行分层，并将女性或存在血管疾病算作 1 分。后续的研究证明 CHA2DS2-VASc 改进了低风险评分患者群体的评分情况。
但是 CHADS2 与 CHA2DS2-VASc 的鉴别能力依然有限。这可能是由于两个评分系统的样本来源相对较小。CHA2DS2-VASc 虽然提高了低风险评分的鉴别能力，但是其置信区间备受争议。因此，指南表示不久会对 CHA2DS2-VASc 进行修正。
总之，造成上述问题的主要原因是风险因素造成的促卒中效果变异较大。 而在不同患者群体，同一风险因素的“贡献”不尽相同。
出血事件评分
为了权衡出血与卒中之间的利弊，人们制定了出血事件评分系统。最常用的包括 ATRIA,、HAS-BLED、和 HEMORR2HAGES 评分系统。这些评分系统涵盖众多可能引起未来出血事件的因素，并且相应的都得到了相关队列研究的证明。
但是这些评分系统中的一些危险因素难以测量，而且并没有研究指出对于出血事件高危患者，放弃抗凝治疗能带来正性效果。
另一方面，很难将房颤患者的出血事件危险因素等同于抗凝治疗的禁忌症。而且，这些决定很大程度上取决于个人主观判断。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。
尽管出现事件评分系统与卒中评分系统涉及到的危险因素有交集，现阶段证据指出，除了出血事件高危人群，出血事件评分系统对患者有净临床受益。
房颤危险因素评分系统一览
卒中风险评分系统
CHADS223
––充血性心脏衰竭（1 分）
––高血压（1 分）
––年龄 ≥75（1 分）
––糖尿病（1 分）
––卒中或短暂性脑部缺血（2 分）
CHA2DS2-VASc25
––充血性心脏衰竭（1 分）
––高血压（1 分）
––年龄 ≥75 （2 分）
––糖尿病（1 分）
––卒中或短暂性脑部缺血（2 分）
––血管疾病（1 分）
––年龄 65-74 （1 分）
––女性（1 分）
出血事件评分系统
ATRIA27
––贫血（3 分）
––重度肾脏疾病（3 分）
––年龄≥75 （2 分）
––既往出血事件（1 分）
––高血压 （1 分）
HAS-BLED26
––高血压 （1 分）
––肝脏或肾脏功能异常（1 分）
––卒中（1 分）
––出血事件（1 分）
––INR 波动 （1 分）
––年龄超过 65（1 分）
––***或酗酒（1 分）


平衡风险因素
尽管所有的抗凝药物都可能引起出现事件风险升高，但是阿哌沙班是唯一的一个经 AVERROES 研究验证，可以有效安全的作为华法林的理想替代药物。ARISTOTLE 研究也证实了这点。因此，阿哌沙班或可成为出血事件高危且维生素 K 拮抗剂禁忌患者的良好备选药物。
另一方面，达比加群是存在缺血型卒中风险的患者的最佳治疗药物。研究指出达比加群是三种药中唯一的一个可以减少非出血型卒中风险率的药物。
但是非出血型卒中风险高的患者罹患急性冠脉综合征的风险率也很高，而研究指出达比加群与心肌梗死相关，虽然这些研究结果有待商榷，我们还是应该尽量平衡这些因素。
需要特殊考虑的情况
10% 使用达比加群的患者会出现消化不良，并且更换药物可以消除症状。因此，达比加群不宜给予消化不良、胃酸反流或胃肠动力障碍性疾病的患者。此时可使用阿哌沙班。
对于一些不能每日多次用药的患者，利伐沙班唯一一个可每日仅服用一次的替代华法林的药物。
治疗中改变药物
对于新型口服抗凝药物，不推荐轻易的改变药物种类。因为此类药物起效较快，这种药物动力学与诸如低分子量肝素等药物相同，所以使用低分子量肝素替代新型口服抗凝药物受益不大。
另一方面，术后早期使用新型口服抗凝药物或对患者造成损害，而华法林起效快且几天后对凝血影响较小。
出血事件处理方式
预防房颤患者卒中必须要做好处理出血事件的准备。对于使用华法林的患者，根据临床经验多给予血液制品或补充维生素 K，前者用以救急，后者起效慢但作用持久。
新型抗凝药物引起的出血事件现在尚没有特别有效的预防措施。虽然有研究者认为补充凝血因子或有一定的作用，但目前缺少足够的研究来证实这点，而且这种方式可能导致的血栓并发症会削弱自身的抗出血作用。
总结
血栓栓塞是房颤患者发病率及死亡率的主要因素。口服抗凝药物可以为有卒中风险的患者带来受益。另一方面，我们需要对患者进行风险分层来更好的提高药物安全水平及治疗效果。出血事件评分系统更是亟需进一步改进。
新型口服抗凝药是临床治疗的一次重大突破，但是其种类及剂量需仔细斟酌。尽管这些药物可以有效的减少颅内出血，但是防控房颤患者的出血事件依然是临床治疗中的重要问题。我们必须继续改进现有出血事件防止方案。

来源：医脉通  作者：坞霜降

x****n

心房颤动合并冠心病的抗凝治疗

此类患者常需要同时使用抗血小板与抗凝制剂，因此在决策治疗方案前应全面科学评估患者的血栓栓塞和出血风险。2013年EHRA的NOACs临床实践指南建议应分以下三种情况区别对待：

①房颤患者出现急性冠状动脉综合征（ACS）：急性期停NOACs，改服阿司匹林加P2Y12抑制剂（主要是氯吡格雷）行双联抗血小板治疗（DAPT），待NOACs药效殆尽再加肝素抗凝，最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素；对出血风险高的患者，停NOACs后可先服阿司匹林，待NOACs药效消失再加P2Y12抑制剂。若患者需行介入治疗，最好先等NOACs药效消失；若需紧急手术，则需根据患者凝血指标的结果选用抗凝、抗血小板药物，但这一策略缺乏循证医学证据，仍存争议，故不常规推荐；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中抗凝最好选择普通肝素或比伐卢定而非低分子肝素，术后只要能安全停用肝素即可重启小剂量NOACs治疗，但勿需停DAPT，伴有房颤的ACS患者在病情稳定至PCI术后一年内的降阶梯抗栓方案与传统华法林联合抗栓策略相仿。对于高龄或肾功能不全患者，由于NOACs缺乏循证医学证据，指南仍推荐传统华法林联合抗栓的策略。

②近期（<1年）发生ACS患者出现新发房颤：原则上应尽量避免三联抗栓治疗。应权衡患者发生冠状动脉事件及房颤卒中事件的风险：若前者风险低而后者高，尤其还伴高出血风险时，则可单独服用华法林（裸金属支架为DAPT1个月后，药物支架则为DAPT3~6个月后），但单独应用NOACs能否兼顾冠状动脉抗栓治疗尚无证据；反之，若前者风险高而后者低，则可继续DAPT方案抗栓；若两者风险均高，可选用一种口服抗凝药物（华法林或NOACs）加一种抗血小板药（首选氯吡格雷）。

③稳定型冠心病合并房颤（ACS>1年，或择期置入裸金属支架>1个月后、药物洗脱支架>6个月）：指南指出，虽无专门针对类似情况的临床研究，但经验显示单用NOACs可能效果优于华法林；对出血风险低而冠状动脉事件风险高的患者可加服小剂量阿司匹林，但必须明确告知患者出血风险可能因此增加。

本文出处：http://m.iiyi.com/lt/thread-2416117-1.html 感谢@雨后老屋 的文章

零***度

高血压，糖尿病，冠心病，房颤并存的在临床上很常见，这个患者比较特殊的不光光是PCI术后，而是叠加了股动脉栓塞术后，这对于我们选择治疗方案可能就难上加难了，其实在基层对于住院的患者抗凝药物的应用以及监测不是一个大的问题，而最大的问题是，患者出院之后的后续用药，尤其涉及到抗凝药物的应用，我们这往往是这样，害怕出现这样那样的问题，患者的依从性如果再不好，会出现更大的问题，所以有些时候不能按部就班的接着去抗凝治疗，但是这种股动脉出现栓塞病史的，出院后我们还是给口服抗凝的，也是只有华法林，嘱患者一定定期查凝血功能。

我觉得我们也不必纠结于上级医院用了多少“高档药”，当然与我们基层常用药来比，其药效和不良反应都要优于平时所用的药物，但随之而来的也有价格问题，在基层即使我们有这些药，也不一定都能用于常规选择，毕竟长期用的话，不是每个人都能用得起，所以我们学习上级医院的思路以及用药是可以的，但推广起来也是不现实的，做好我们的本职工作，用“代价”最小的药品去解决患者的根本问题就可以了。

今天有时间，我也说说我这边有点混乱的治疗。

1、正如版主所说，没有哪个指南能涵盖PCI术后+下肢血栓取栓术后的治疗，每个患者的合并症不一样，也不可能都出指南，那么作为大夫确实只能自行安排治疗方案。患者有糖尿病病史，血液处于高凝状态，有房颤史，易造成附壁血栓脱落，有心梗史，有股动脉栓塞史，从以上来看，抗栓的力度应该不单单双抗能够解决得了，上级医院又用了双抗凝，作为我个人可能没那么大的胆子，无论是在住院还是出院期间，在双抗的基础上我会加一种药抗凝，在住院期间也就是急性期时会选用低分子肝素钙皮下注射，出院后会选择口服华法林，初始剂量2.5mg，日一次，随后根据INR和有无出血再做调整，联合拜阿司匹林和（或）氯吡格雷（根据自身情况看），至于双抗应用3个月，6个月还是12个月，院外治疗就没有一定了，每个医生用的真的是比较乱的，而且大多数随访做的也不是很好，这就是目前我这的情况，抗凝对于这个患者来说，只要能耐受，应该长期治疗。

2、关于血压的问题，如果应用福辛普利血压控制良好，不建议再更换其他药物。嘱患者监测血压。

3、血糖问题，从既往血糖来看，血糖控制的很不理想，建议入院后查糖化血红蛋白，看近2个月的血糖波动情况，日后最好只用胰岛素皮下注射控制好血糖（至于选择哪种胰岛素，看患者条件定，一般我觉得都能负担起），住院的时候调整胰岛素的剂量要好些，能随时监测血糖，从基础剂量日20U开始调整，血糖不控制下去，还是会出问题。如果血糖用胰岛素能控制好，不建议联合口服降糖药。住院时血糖过高的情况下，静脉泵普通胰岛素控制血糖。

4、其他如阿托伐他汀调脂，稳定斑块，消心痛扩冠，美托洛尔等都可以出院后长期选择。

5、住院期间的治疗方案：

一级护理

低盐低脂糖尿病饮食

间断中流量吸氧

每12小时记血压

拜阿司匹林片 100mg 日1次口服

氯吡格雷片   75mg  日1次口服

阿托伐他汀   20mg  晚1次口服

福辛普利钠片 10mg  日1次口服（可参考平时服用剂量调整）

美托洛尔片   12.5mg 日2次口服

氢**片   25mg  日2次口服

螺内酯片     20mg  日2次口服

低分子肝素钙注射液 5000u

         每12小时皮下注射

0.9%氯化钠注射液  250ml

丹参川芎嗪注射液  10ml

             日1次静点

0.9%氯化钠注射液    100ml

注射用硝酸异山梨酯  20mg

             日1次静点

胰岛素需要泵入还是皮下用根据血糖调整。

完善血、尿常规，肝功，离子，肾功，心肌酶，血糖，糖化血红蛋白，凝血常规（动态监测），N-proBNP，心脏彩超，动态监测心电图等。

至于新型抗凝剂该怎么用，效果怎么样，对于我们来说还达不到常规大面积的应用到临床，所以只能以基础用药处理为主。

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