双侧同期大容量肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症麻醉1例

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一般资料：

患者男性42岁，体重57 kg，身高173 cm，公务员，无特殊接触史，进行性呼吸困难（活动加重）2+年，加重伴紫绀乏力1+月，既往无咳嗽、咳痰，无心脏病史。1+年前曾做过支管肺段灌洗，症状有一定改善。

入院查体：呼吸急促，颜面及口唇紫绀，双肺闻及湿啰音，四肢指（趾）端紫绀、杆状指明显。

胸片示：肺纹理增多、增粗、结构系乱，其间有点状及网纹状不规则状、小结节状阴影；双下肺野斑片状，网纹状阴影；CT示：双肺野分布有斑片状及片状磨玻璃密度影，边缘模糊不清，以双下肺野改变为甚。

心电图ST—T改变，血气分析：pH：7.469，PaO2：30.6 mmHg，PaO2：51.9 mmHg，HCT：61，SaO2：86%，Hb：203。

经纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，肺活检，肺泡灌洗液常规检查活检物病理检查并PAS染色，支气管肺泡回收液呈米黄色较浑浊，有大量白色絮状物引出，久置可沉淀，病理报告肺泡内充满嗜酸性蛋白样颗状物质，可见板层小体，PAS染色阳性，诊断为PAP，经与呼吸科会诊，决定在全麻下行双侧同期大容量肺灌洗术（WLL）治疗。

麻醉处理：术前常规给药，阿托品0.5 mg，安定10 mg，**10 mg，维库溴铵8 mg，丙泊酚100 mg，**100 ug，快诱导插入Robershow双腔管F：39#，纤维支气管插管镜定位确认两肺分隔满意后，开始灌洗右肺。

灌洗期间用PB840呼吸机行左肺通气，sar800多功能临护仪监测朝气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、心电、血压、血氧饱和度，灌洗过程中监听通气肺呼吸音，单肺通气设置，VT8—10mt/kg，频率16—18次/min，维持呼末PaCO2 30—35minhg，麻醉维持，瑞芬尼及丙泊酚持续泵入，间断推注维库溴铵。

灌洗方法：每次灌洗1000 ml，总量12 L，右肺灌洗毕，肺内残留量400 ml，行双肺通气加peep 8 cmH2O，30分钟后查血气分析，PH：7.424，PCO2：32.3，PO2：173.1，SPO2：100，Hb：179，HCT：54，气道压低于750pxH2O以下，右肺呼吸量基本恢复，行左肺灌洗，左肺灌同前。

2、结果

病人在右肺灌洗第3次末SPO2下降89%，纯氧加压吸引后SPO2 95%，左肺灌洗第3次末SPO2下降86%，纯氧加压吸引后SPO2 97%，灌洗结束后纯氧加压吸尽肺内残留液，测肺灌洗侧气道压加peep 8 cmH2O，通气30分钟，辅助以速尿20 ml，**10 mg，停peep后，继续双肺通气，直至双肺呼吸量恢复，无明显干湿啰音，气道压＜30 cmH2O及各项监测指标正常时停**，拨管后送监护室面罩吸O2，待氧饱和度稳定后改鼻导管低流量吸O2，以防低氧血症。

WLL术后患者症状明显改善，术后3个月随访，患者能游泳20—30米，呼吸轻松，感冒次数明显减少，偶感不适外，无咳嗽，紫绀减轻，自行用便携氧饱和度监测SPO2 93--94%，未灌洗前85—94%，6个月能步行3000米高度旅游。

术前术后胸片比较，术后胸片双肺纹理片影明显减少，CT比较：术后肺弥漫性病灶密度明显减少，范围范小。

3、讨论

PAP是以肺泡与细支管内含有大量的磷脂和非结晶的蛋白类物质为特点，肺泡无炎症表现或极少有纤维化，主要表现为肺泡内气体交换障碍，休息状态下病人可出现低氧血症。并随运动即加剧。大容量肺灌洗术治疗PAP，麻醉呼吸管理至关重要，因PAP患者氧储备少，适当延长去氮给氧时间可提高氧储留，减少插管时缺氧之危险，选用较大型号的双腔管，保证双肺隔离满意又有利于通气，也便于灌洗肺充分吸引引流。

我们在条件许可的情况下采用双侧同期大容量肺灌洗术，短时间内消除肺泡细支气管内大量的磷脂和非结晶的蛋白类物质，改善了肺泡内的气体交换障碍。由于PAP患者肺功能较差，灌洗中易出现SPO2明显下降（由以单肺通气时间明显），但病人平时长期处于低氧状态，术中低氧耐受性尚好，两肺灌洗中分别于第3次末出现低氧血症，经引流纯氧加压通气吸引后低氧血症得到纠正。我们也发现灌洗后SPO2常有上升，气道压下降，可能两肺泡内沉积物被消除，气体交换障碍得到改善，纯氧加压通气，减少灌洗侧肺的分流，改善了SPO2。

如果SPO2下降明显，WLL中应灵活掌握纯氧加压通气时机，以防低氧血症发生时间过长。关于peep在肺灌洗术中的应用，提高功能残气量，防止肺萎缩，促进肺泡表面活性物质生成，防止SPO2下降。WLL治疗肺泡蛋白沉积症时，低氧血症是麻醉医生十分关注的问题。我的体会是：熟练插管技术，双肺分隔满意，合适的麻醉方法，术中的管理和监测得当是维持灌洗期间满意氧合的关键，术中病情允许尽可能采用双肺同期大容量肺灌洗术，短时间内消除肺泡与细支气管内大量的磷脂和非结晶的蛋白类物质，改善肺泡内的气体交换障碍，病人的症状能及时缓解，提高患者的生存和生活质量，减少并发症的发生。

来源：中外健康文摘 2013年7月第10卷第30期