直肠癌术后，慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并消化道出血治疗

x***o

基本信息：70岁老年男性。

主  诉：反复咳嗽，咯痰10+年，腹痛5+年，复发加重伴黑便、双下肢水肿2+月。

现病史：入院前10+年始，患者常反复于受凉后出现咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无咯血、胸闷、胸痛，无潮热盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，在当地检查诊断为"慢支炎，肺气肿"，每次发作后经输液治疗（具体不详）及口服"沙丁胺醇"均能好转。入院前5+年患者无诱因出现反复上腹部腹痛，无食欲减退及进行性消瘦、吞咽困难，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、黄疸、发热，无呕血、鲜血便等，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，给予治疗（具体不详）后好转。此后患者咳嗽，咳痰加重，咳较多白色粘痰，感气促明显，无咯血、胸痛，无畏寒，发热等不适，于我院住院治疗，经诊断为"1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 2.高碳酸血症"，好转出院。此次入院前2+月患者上述病情复发加重，并伴有黑便、双下肢水肿。患者于雅云医院就诊，诊断为"消化道出血？"，未予以治疗，今日来我院就诊，门诊一"AECOPD、消化道出血伴重度贫血、直肠癌术后"收入我科。患者病后精神食欲差，有黑便，小便如常，近期体重无明显变化。

既往史：入院前10+年，患者在雅安市医院行"直肠癌"手术治疗，术后规律化疗，近期未复查，有长期口服"头痛粉"等止痛药物史；

2月前因左侧腰背部疼痛，在外院诊断为带状疱疹，给予治疗后回家自行"烧灯花"，目前仍有左侧压痛，活动时明显，发作时VAS评分4-5分、缓解示2-3分；否认"糖尿病、冠心病、高血压"病史，否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认食物药物过敏史；否认重大外伤，输血史。泌尿、神经、内分泌等系统回顾无重大阳性病史。预防接种史不详。

个人史：出生于四川雅安，长期居住于本地，吸"叶子烟"30+年，约1斤/月，无长期大量饮酒等不良嗜好。

婚育史：已婚已育，家人均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T 36.2℃ P/HR95次/分 /95次/分 R21次/分 BP126mmHg/71mmHg 体重46KG   发育正常，营养中等，贫血貌，慢性病容，缓慢步入病房，精神稍差，吐词清晰，呼吸稍促，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。无肝脏、蜘蛛痣，无瘀斑、瘀点。皮温正常，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头形正常，眼球无突出，活动自如。球结膜无充血水肿，睑结膜苍白、巩膜无黄染，角膜透明。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无溢液，乳突无压痛，听力正常。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。唇稍发绀，舌居中，质淡红。咽部稍充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉不充盈，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音降低，下肺可闻及湿啰音，无明显哮鸣音。心界叩诊向左扩大，心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。桡动脉搏动正常，周围血管征阴性。腹平，未见胃肠型蠕动波，无腹壁浅静脉曲张。腹软，上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾不大，未扪及包块。肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢膝关节以下重度凹陷性水肿。**直肠及外生殖器未查。脊柱无畸形，关节活动自如。甲床苍白，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性，克氏征，布氏征均为阴性。

辅助检查：
我院（2014.07.09）胸部DR：1.慢性支气管炎，肺气肿伴左肺感染，建议治疗后复查。2.左肺可见类圆形稍高密度影，考虑钙化灶，建议进一步检查。3.主动脉增宽、迂曲、硬化，肺动脉段凸出，提示肺动脉高压表现。4.胸椎骨质增生。血常规:WBC 7.00 ×10^9/L、NEUT% 81.20 ﹪↑、Lymph# 0.72 ×10^9/L↓、RBC 2.64 ×10^12/L↓、HGB 53.50 g/L↓、PLT 487.00 ×10^9/L↑；电解质:CL 95.91 mmol/L↓、CO2 36.51 mmol/L↑、P 0.81 mmol/L↓；血气综合分析(动脉血):pH 7.46 ↑、PCO2 50.00 mmHg↑、PO2 104.00 mmHg、TCO2 37.10 mmol/L↑；尿酸、肝功、免疫二、血脂分析:TP 55.54 g/L↓、ALB 32.70 g/L↓、A/G 1.43 ↓、IBIL 1.28 umol/L↓、HDL-C 2.62 mmol/L↑、UA 182.73 umol/L↓；肾功、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、葡萄糖、未见明显异常；感染性疾病筛查（8项）(血清):Anti-HBs + ；胸部CT：1.双肺纹理增多、紊乱，双肺散在少许慢性感染灶表现，双肺上叶及右肺下叶多个肺大泡形成。2.纵隔内及双肺门见淋巴结显示、钙化。3.胸7、8、12椎体明显变扁，建议进一步检查。4.左侧胸膜略增厚；隐血,大便常规(粪便): 阳性 。胸椎(1-6)CT:1.胸腰椎退行性改变。2.胸5、7、8、12及腰1椎体不同程度变扁、楔形改变，胸12椎体骨质结构紊乱，可疑合并骨折，胸12段椎管稍狭窄，建议进一步磁共振检查。3.胸7-8、胸12-腰1椎间盘积气。4.双侧胸腔少量积液。5.纵隔、肺门多个淋巴结钙化。肺通气功能提示重度肺功能损伤。

治疗方案：
入院后哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q12h、奥美拉唑 40mg ivgtt qd、异丙托溴铵 吸入 bid、**注射液加糜蛋白酶雾化吸入 bid、孟鲁司特钠 10mg qn、福多司坦 0.4g tid、铝碳酸镁及养胃颗粒口福、甲钴胺及维生素B1肌肉注射、扶他林外用、输血纠正贫血。目前患者咳嗽咯痰缓解，但仍活动心累气促，解黑色大便。复查血常规RBC 3.4 ×10^12/L↓、HGB 83g/L↓。
讨论：
1、患者目前诊断？
2、如何缓解心累气促？
3、能否行胃肠镜检查？
4、左侧腰痛原因，如何治疗？

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析一下：
1、患者目前诊断？
AECOPD；慢性肺源性心脏病；直肠癌术后；消化道出血伴重度贫血；胸腰椎病变（椎间盘脱出、退行性变？肿瘤转移？）；左腰部带状疱疹后神经痛；直肠癌胸椎转移不除外。
2、如何缓解心累气促？
在综合治疗基础上加用改善心功能的药物以及降低肺动脉压的药物。可给予卡托普利，试用前列腺素，短期给予氨力农治疗。
3、能否行胃肠镜检查？
带心功能改善，可在严密观察下行急症消化道内镜检查。
4、左侧腰痛原因，如何治疗？
①带状疱疹后遗症；②不排除上腰椎病变所致。暂行对症+营养神经后神经阻滞（小针刀）治疗；病因明确后，对因治疗才是最好的。

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anne医生 发表于 2015-8-26 06:38
根据楼主提供的信息，试着分析一下：
1、患者目前诊断？
AECOPD；慢性肺源性心脏病；直肠癌术后；消化道 ...

老师分析的很好。我认为患者心累气促可能恢复效果不佳。患者肺功能明显损伤重
今日急症行胃镜检查，发现胃内一3cm长鱼刺，在胃镜下取出鱼刺，昨日复查血常规提示血红蛋白81g/l、大便隐血已经为阴性。左侧腰痛请疼痛科会诊后暂不给予神经根阻滞。