两例消化道异物致胃肠穿孔的诊治经验

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【例1】男，45岁。因右侧腹痛及发热、寒战3d急诊入院。有***史，6个月前吞服10cm铁条1根，未排出。查体：体温38.5℃。心肺查体无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹部轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音较弱。X线检查示腹部见一长约10cm条状物。入院诊断：急性阑尾炎，消化道异物，行急诊手术。术中见阑尾轻度充血、水肿，未化脓，顺利切除。但术者探查全部消化道未能发现异物，随后多名医师反复上台寻找近3h，除发现十二指肠降部有陈旧性瘢痕外，未发现异物而关腹。术后患者持续发热，最高体温38.8℃，伴腰背部疼痛。术后第4天行CT检查，结果示条状物已游离至右侧腰大肌并形成脓肿。确诊消化道异物致肠穿孔。术后第5天行2次手术，行右侧腰背部切口，清除腰大肌脓肿，引流出约30ml浑浊脓液，并取出长10cm、直径0.3cm的铁条1根，清洗切口并置纱条引流。2次术后第1天 体温即开始下降，3d后体温降至37.0℃以下，腹痛及腰痛症状消失，9d后出院。

【例2】女，51岁。因吞食多枚玉米粒大小磁钢6d就诊。6d前因与家人吵架吞食多枚玉米粒大小磁钢，曾2次到他院就诊，接诊医生建议保守治疗，口服导泻药物等促进异物排出。自行检查粪便，未见磁钢排出。有轻度抑郁症史2年。吞食异物后无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、寒战等不适， 大小便无异常。查体：体温36.0℃。心肺查体无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、 反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院诊断：消化道异物。行腹部X线检查提示右中腹部肠道异物。于全身麻醉下取右腹直肌探查切口，进 腹后探查右侧中腹部由结肠、网膜等形成包裹，其内触及一硬条性异物，同时胃内也触及同样异物。分 离包裹，打开胃结肠韧带探查，明确肿物为磁性物体，相互强烈吸引成条状，自胃后壁穿出，部分穿透 网膜进入盲肠腔内，周围网膜组织、邻近肠管充血明显。自胃前壁切口取出胃内磁钢18枚，再从盲肠破 裂口处取出磁钢5枚。胃及盲肠穿孔直径均约1cm，缝合胃前壁切口及后壁穿孔，剪去少许盲肠破口处欠健康肠壁组织，用细丝线间断缝合肠壁并以浆肌层包埋，破口修补处置乳胶引流管2根以防肠瘘。术后诊断消化道异物致胃肠穿孔，予维持水电 解质及酸碱平衡，并予抗感染、持续胃肠减压、抑制胃肠液分泌及营养支持等治疗10d，未出现肠瘘等并发症，痊愈出院。

讨论

消化道异物致胃肠穿孔原因  消化道异物临床常见，多数诊断并不难，患者常有吞食异物史，医 者借助X线检查基本能够明确诊断，少数透X线物体需进行其他检查，如借助钡剂了解非金属异物等。多数能通过食管及贲门的异物，可通过消化道或内镜等取出，但部分异物会在幽门、十二指肠及回盲部 等处嵌顿，长期滞留或形成溃疡、穿孔、局部脓肿，甚至并发腹膜炎。其原因与这些部位解剖特点及异物性质、形状、长度和异物与食物的缠结性有关。 这些部位的消化道存在生理性狭窄或弯曲，异物过 长、坚硬或锐利有分叉时不容易通过易滞留造成穿孔，或由于异物本身特性，如有毒物质、电池等腐蚀 性物质、磁铁等彼此强烈吸附性物质导致穿孔。

本文2例均造成穿孔，分析原因：①异物较大，在消化道滞留时间过久。本文例1服用异物6个月；例2服用异物6d。②异物形状及性质较特殊。本文例1吞服细铁条，虽尖端欠锐利，但坚硬细长，易于穿 透肠壁组织。例2虽吞食的单个磁钢体小扁平，但相互之间可强烈吸引导致胃肠组织相互粘连、缺血、 坏死而致穿孔，具体机制可能为患者分次吞服磁钢后，先期进入盲肠磁钢与后期进入胃内磁钢强烈吸 引致穿孔；或口服磁钢后接触周围（如右侧）磁性物体时间较长至磁钢穿透胃肠组织。

漏诊原因分析及防范措施  多数消化道异物并发胃肠穿孔患者可通过有无胃肠穿孔特征性表现，如腹痛、腹胀，恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛及肌紧张等急性腹膜炎体征；腹部X线检查了解纵隔及 腹腔内有无游离气体和肠梗阻，而做出明确诊断。但部分消化道异物并发胃肠穿孔患者穿孔细小、隐蔽，或穿孔时间较长、局部形成包裹，或穿孔至腹膜后等导致临床症状、体征不典型，X线检查无膈下游离气体及明显肠梗阻等改变，易漏诊胃肠穿孔。分析导致本文2例漏诊胃肠道穿孔的原因为：①过分相信医技检查结果：本文2例术前X线检查均未 发现膈下游离气体等胃肠穿孔征象，且临床医生过 分相信其检查结果，导致术前均未能明确诊断胃肠穿孔，其中例1术前误认为异物仍然位于消化道内，致使术中异物寻找困难，经2次手术方取出异物。X线检查虽可诊断几乎所有不透X线异物，并可显示异物形状、大小及大概部位，了解纵隔及腹腔有无游离气体和肠梗阻表现，但对细小及隐蔽慢性穿孔患者容易发生漏诊，且不能直观显示异物准确位置及是否与周围脏器粘连包裹等情况，无法为临床提供准确信息。有文献特别强调，对于部分滞留异物，若多次X线检查位置不变，应行多排螺旋CT检查，并进行三维重建，以准确定位消化道异物并判断其与周围组织的关系。本文例1最终即根据CT检查明确异物位置。相信随着诊断技术的发展，多排螺旋CT及其图像后处理技术在消化道异物的诊断中会显示更大的优势。②临床表现不典型：本文2例由于异物自身特点及异物慢性穿孔特性胃肠穿孔症状及体征均不明显，易致漏诊。事实上本文例1应为误诊，其症状主要为异物穿透十二指肠降部后直接进入后腹膜腔至腰大肌引起腰大肌感染、脓肿形成所引起，因正好位于右侧故误诊为阑尾炎。例2由于磁钢之间强烈吸引及胃后壁、网膜、盲肠慢性穿透引起周围组织炎性包裹，形成穿孔处各组织紧密相贴而无胃肠液流出，从而掩盖了腹膜炎症状。临床遇及类似本文患者时应详细追问病史，明确患者吞服异物时间、种类、数量以及目前可能所处位置，不满足于异物的诊断，要进一步探查是否形成肠穿孔或内瘘。另外，需引起注意的是，本文例2在他院就诊时可能就已经出现胃肠穿孔，接诊医生建议口服导泻药物等促进异物排出，险造成严重后果，应引以为戒。

诊治体会  通过对本文2例诊治，我们认为对可引起胃肠道穿孔消化道异物患者，应采取以下防止措施：①消化道异物滞留≥7d，主张手术治疗，禁用泻药和解痉止痛类药物，以防胃肠道蠕动过快或 痉挛引起异物嵌顿于消化道或穿透胃肠壁造成更大损伤。②对特殊异物如磁铁、磁钢等与周围组织或 相互间有强烈吸引物品，因其运动轨迹主要依靠周围磁性物体或相互之间吸引而并非胃肠蠕动，应早 期取出，以免造成穿孔。以往文献报道3例服用磁铁病例，引起肠穿孔、肠套叠及心搏骤停各1例，其危险性可见一斑。此外，长度≥10cm坚硬、锐性异物因不容易通过消化道弯曲，易引起嵌顿甚至剌破肠管，也应及早取出。③多次检查发现异物在同一位置停留3～5d仍无改变，虽然X线检查无异常，且无肠梗阻、出血、穿孔等腹膜炎症状或体征，仍应行多排螺旋CT检查，有条件时要进行三维重建，以准确定位消化道异物并判断其与周围组织的关系，同时明确有无胃肠穿孔及异物移位。④对消化道异物滞留较长时间的患者，追问病史时应尽量详细，明确患者吞服异物时间、种类、数量以及目前可能所处位置，并对该病的各种病理改变（急性、陈旧 性穿孔及腹内脓肿等）要有充分认识和心理准备；手术时不满足于取出异物，要进一步探查是否形成肠穿孔或内瘘，或消化道未能发现异物时，要考虑到异物是否穿透到腹膜后或腰背等其他部位，以免遗漏穿孔或异物造成的其他部位损害。

临床误诊误治2014年5月第27卷第5期