双氯芬酸钠栓+阿司匹林致上消化道出血1例

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患者男，53岁，因右侧肢体乏力4个月余于2013-05-23收住本院A科。患者约4个月前无明显诱因出现右侧肢体乏力，活动障碍，伴言语不清，无明显头晕、头痛，无恶心、呕吐，无昏迷史，急送武汉同济医院行CT示脑梗死，经护脑、降压、改善循 环等治疗后，病情稳定。


现患者仍感右侧肢体乏力，遂来我院诊治，门诊以脑梗死收住A科。患者既往有高血压、白细胞减少症病史。


入院体检：T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg（lmmHg=0.133kPa），神清，头颅五官正形，伸舌右偏，颈软，双肺无啰音，心律80次/min，律齐，右上肢肌力4-级，右下肢肌力4+级，右巴氏征（+），右侧肢体浅感觉减退。右偏瘫步态，站位平衡功能3级。


入院诊断：①脑梗死；②高血压3级，极高危组。


入院后予以抗血小板（阿司匹林肠溶片0.1g、po、qd）、调脂（阿托伐他汀钙片20mg、po、qd）、降压（硝苯地平缓释片20mg、po、bid）、护脑、改善循环及康复理疗处理。


入院第5天（5月27日）上午查房时患者诉右肩疼痛，难以入睡，医生开具双氯芬酸钠栓1盒，嘱患者必要时塞肛。5月29日上午查房时患者诉昨晚感上腹部疼痛不适，无恶心、呕吐，嘱停用双氯芬酸钠栓，建议行胃镜检查。


6月2日患者突发意识丧失，予心肺复苏、吸氧，约2min意识恢复，后转入ICU。转入后出现黑便，有呕鲜红色血症状，查血常规血色素明显下降，考虑急性上消化道出血。


予以止血、输血、护胃、抑酸、补液、升白及对症支持治疗，患者症状稍有好转要求转入普通病房。转入B科后行胃镜检查示：糜烂性胃体胃窦炎（III级），十二指肠球部溃疡（H1期），十二指肠球部隆起性变；查幽门螺杆菌（Hp）（+）。予以护胃、抗Hp及对症支持治疗后，患者病情好转出院。



讨论


阿司匹林系非甾体类抗炎药（NSAID），可导致消化道黏膜下血小板聚集能力降低，减少了内源性前列腺素的合成，削弱胃肠黏膜的防御机能，增加胃肠黏膜损害及出血的可能性。从普通型阿司匹林到肠溶型阿司匹林，所致胃肠道不良反应发生率降低约60%，但剂型的改变仅避免了阿司匹林对黏膜的直接**作用，药物经体循环及肝肠循环到达胃肠道黏膜的作用仍然存在，因此长期口服小剂量肠溶阿司匹林对消化道出血的影响是客观存在的。阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道症状，易诱发上消化道出血，与服药剂量和服药时间有关。对阿司匹林和含水杨酸类物质过敏、胃十二指肠溃疡、血小板数量少、有出血倾向、肝硬化食道胃底静脉曲张的患者禁用，若需长期小剂量使用，应在饭后服用，同时一定要予以H2受体阻断剂或质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。


双氯芬酸钠栓亦为非甾体类抗炎药（NSAID），其最常见的不良反应也是胃肠道症状，其中少数可出现溃疡、出血、穿孔。与阿司匹林或其他水杨酸类药物同用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。胡琪等曾报道1例十二指肠球部溃疡患者使用醋氯芬酸与阿司匹林联用致消化道出血。本例脑梗死急性期服用阿司匹林0.3g、qd，恢复期一直服用小剂量（0.1g、qd）。患者此次胃镜检查示：糜烂性胃体胃窦炎（III级），十二指肠球部溃疡（H1期），十二指肠球部隆起性变；查Hp（+），说明患者以前就有胃肠道疾病，因无特别症状而忽视了。当双氯芬酸钠栓与小剂量阿司匹林合用时，加重了胃肠道不良反应，引起消化道出血。因此，医生在使用非留体类抗炎药时应仔细询问病史，对于有胃肠道疾病史者，更应特别注意，避免2种非甾体类抗炎药合用。
（来源：临床消化病杂志  ）