肾癌骨转移瘤表现腰腿痛

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作者：天津中医药大学第一附属医院骨伤科  欧巍

临床资料

陈某，男，75岁，于2013年12月29日因腰痛伴双下肢放射痛40余天，来我院门诊就诊。自诉因久坐而诱发腰痛，否认外伤，否认尿频尿急，二便可控。既往高血脂症及脑梗塞史。查体：L4L5棘上棘间压痛，左骶髂压痛，左直腿抬高30°，右直腿抬高40°，双直腿抬高加强试验（＋），双踇背伸肌力Ⅴ级，L4、L5椎体叩击痛，右肾区轻叩击痛。自带2013年11月20日某院腰椎正侧位X线片示：腰椎退行性骨关节病，骨质疏松。初步考虑为：腰椎间盘突出症。

嘱查血常规示：白细胞计数：15．11×109／L?；中性粒细胞：10．55×109／L?；单核细胞数目：0．87×109／L?。嘱查腰椎CT（患者镶金属牙不能行 MRI）示：L5椎体前上部局部骨质形态及密度异常；L1～2～L5／S1椎间盘膨出并L4～5椎间盘后突出。嘱于天津肿瘤医院行PET－CT检查。患者2014年1月16日于天津肿瘤医院门诊行全身PET－CT检查。

PET－CT显像诊断意见：1）右肾上极低密度肿物，PET显示明显放射性浓聚，考虑为肾癌；2）右肾周筋膜多发结节，部分PET显像可见放射性浓聚，考虑为转移；3）腹膜后右肾静脉后结节，PET显示异常放射性浓聚，考虑为淋巴结转移；4）C1，C4，右侧肱骨上段，右侧第10、11后肋，L5及左侧髂骨多发骨质破坏，ＰＥＴ显示放射性浓聚，考虑为骨转移，其中右侧第10、11后肋骨周围伴软组织肿块形成。后转入肿瘤医院治疗，病理诊断为肾癌淋巴结转移伴骨转移。

讨论

本例患者以骨伤科常见病腰腿痛前来就诊，最终诊断为肾癌淋巴结转移伴骨转移，极易产生漏诊、误诊。本例患者初诊时根据病史、症状、体征，最初诊断为腰椎间盘突出症。门诊常规对症治疗2周腰痛未见明显缓解，且出现夜间痛甚这一症状，结合患者腰椎、右肾区存在深部叩击痛的体征，急行验血与腰椎CT检查，最终建行全身PET－CT检查，才诊断出患者已为恶性肿瘤晚期。

“Clain”分析2000例死于骨转移瘤的病人，其累及部位如下：脊柱占69％，骨盆占41％，股骨占25％和颅骨占14％，上肢骨较少累及，约占10％～15％．有些肿瘤以转移灶为首发表现并以转移灶的表现为主，常常容易漏诊、误诊，尤其是骨科基本检查X线片表现常常不明显，容易误诊为其他疾病。徐栋梁 等曾 报 道 转 移 瘤 患 者 因 骨 痛 就 诊 占53．33％。

该病例提示骨伤科大夫：对下腰椎间盘突出症的诊断，物理检查要细致，尤其要重视初诊时深部叩击痛的检查，因为它往往是尤其它病症所引起的；当诊断不清的情况下，不可贸然采用手法推拿**；临床可进行诊断性治疗，若治疗无效或未达医者预期，甚至病情加重，应结合初诊检查时的重要体征，及时考虑让患者做进一步检查，以修正诊断，避免出现漏诊、误诊，从而使患者得到及时、有效的治疗。